Удаление большой менингиомы крыла основной кости справа Нейрохирургия

Менингиома большого крыла основной кости

Менингиома оболочек зрительного нерва встречается исключительно редко. Кушинг на своем большом материале наблюдал только один случай. При этом медленно развивается экзофталм с выпячивание глаза прямо по оси с сохранением его подвижности. В дальнейшем наступает первичная атрофия зрительного нерва. Весьма трудно в таких случаях решить вопрос, является ли опухоль первичной и происходит ли она из оболочек самого зрительного нерва или же имеет место переход внутричерепной опухоли на оболочки нерва.

Рентгенологически диагноз может быть установлен только в том случае, если имеется обызвествление опухоли. Затруднительна при этом диференциальная диагностика с глиомой зрительного нерва. По мнению Кушинга, при менингиоме зрительного нерва канал не расширяется, в то время как при глиоме, когда опухоль проникла в канал, можно всегда обнаружить па рентгенограмме равномерное его расширение. Нам, однако, пришлось наблюдать один случай, где в равномерно расширенном канале отчетливо был виден утолщенный и обызвествленный зрительный нерв.

Этот случай не был проверен на операционном столе, вследствие чего мы затрудняемся сделать заключение о характере опухоли. Рентгенологическая картина все же позволяет высказать предположение о наличии в данном случае псаммомы зрительного нерва.

Менингиома большого и малого крыла основной (клиновидной) кости

Менингиомы, развивающиеся из оболочек области малого и большого крыла основной кости, имеют особенно большое значение с офталмологической точки зрения. Глазные симптомы могут быть в течение долгого времени единственным проявлением заболевания. Это и заставляет больных в первую очередь обращаться к глазному врачу. К сожалению, этот вопрос в нашей офталмологической литературе почти совершенно не освещен, чем и объясняется, что диагноз глазным врачом редко устанавливается правильно.

Одним из наиболее характерных симптомов, наблюдаемых при менингиомах этой области, является экзофталм. Выпячиванне глазного яблока развивается очень медленно, обычно прямо вперед, иногда отмечается и смещение книзу. Движения глазного яблока в течение долгого времени не ограничены, но в дальнейшем может наступить паралич глазодвигательного нерва или, когда в процесс вовлекается верхняя глазничная щель, — полная офталмоплегия. При этом нередко наблюдаются и тригемииальные расстройства.

Наличие экзофталма и является причиной того, что врачи часто ставят в таких случаях диагноз опухоли глазницы. Описаны случаи экзентерации орбиты в результате такого неправильного диагноза.

Если в процесс вовлекается канал зрительного нерва, то постепенно развивается атрофия зрительного нерва, заканчивающаяся, в конце концов, слепотой.

Кроме экзофталма и наступающей позже атрофии зрительного нерва, в некоторых случаях наблюдается и отек век, особенно выраженный утром после сна.

При направлении роста опухоли вперед развивается иногда характерный синдром: атрофия зрительного нерва с центральной скотомой па стороне поражения и застойный сосок на другой стороне. Этот синдром развивается постепенно. Вначале появляется центральная скотома. Появление скотомы объясняется тем, что зрительный нерв на стороне расположения опухоли сдавливается, в результате чего в первую очередь страдает наиболее чувствительный папилло-макулярный пучок; в дальнейшем развивается уже атрофия зрительного нерва.

Наличие центральной скотомы и отсутствие изменений на дне глаза заставляют многих врачей часто ставить при этом диагноз ретробульбарного неврита. При увеличении размеров опухоли может наступить повышение внутричерепного давления и развитие застойного соска па другой стороне.

Многие полагают, что этот синдром встречается главным образом при менингиоме обонятельной ямки. В действительности же он чаще наблюдается при менипгиомах области сфеиоидального гребня.

Менингиома крыльев основной (клиновидной) кости наблюдается преимущественно у женщин в возрасте 40—50 лет, причем левая сторона поражается чаще, чем правая. При менингиоме этой области часто развивается гиперостоз крыльев основной кости. Значительно реже отмечается истончение и разрушение их. В этом случае опухоль часто прорастает в глазницу.

Степень вовлечения большого и малого крыла основной кости и распространенность процесса можно определить на сагиттальном и боковом снимке черепа. В таких случаях необходимо всегда производить исследование и канала зрительного нерва, хотя и не всегда причиной атрофии зрительного нерва является сужение канала вследствие гиперостоза его стенок. Нам пришлось наблюдать случай с суженным каналом, при котором как глазное дно, так и острота зрения в течение долгого времени оставались нормальными. В дальнейшем наступила атрофия зрительного нерва и полная слепота.

Нужно полагать, что в таких случаях поражается внутричерепной отрезок зрительного нерва в результате сдавливания его близлежащей опухолью, вследствие чего развивается постепенно картина нисходящей атрофии.

При наличии гиперостоза крыльев основной кости часто возникают значительные трудности при диференциальной диагностике с так называемым идиопатическим гиперостозом. Для менингиомы более характерна некоторая крапчатость рисунка гиперостотической кости, но встречаются случаи, когда гипер-остоз при менингиоме имеет плотность слоновой кости и совершенно не отличается от идиопатического гиперостоза. При этом необходимо обращать внимание на границы утолщенной кости.

При идиопатическом гиперостозе границы крыльев основной кости более резко очерчены, чем при менингиоме. При менингиоме кость кажется как бы вздутой. Далее, при менингиоме крыльев основной кости чаще наблюдается расширение вен диплоэ и сфено-париетального синуса. Обусловлено это, вероятно, тем, что опухоль сдавливает кавернозный синус.

Читайте также:  Можно ли забеременеть от смазки – Развеем все мифы о смазке

Диференциалыю-диагностическим признаком до известной степени может служить и тот факт, что при идиопатическом гиперостозе, несмотря даже на значительное выпячивание глазного яблока, движения его полностью сохранены. Это нам приходилось наблюдать даже при значительном сужении верхней глазничной щели. Объясняется это, очевидно, тем, что при идиопатическом гиперостозе щель очень медленно суживается, вследствие чего проходящие через нее нервы как бы приспосабливаются к новым условиям. Наблюдаемые же при менингиоме параличи тех или других мышц обусловлены воздействием опухоли на нервы, расположенные на основании черепа.
При менингиоме большого крыла у больных часто наблюдается выпячивание височной кости, чего не отмечается при идиопатическом гиперостозе.

Известное значение имеют и другие симптомы, наблюдаемые при менингиоме крыльев основной кости. К таковым относится нарушение психики, обусловленное проникновением опухоли под височную и лобную долю мозга. В последнем случае, когда опухоль поражает обонятельный нерв, наблюдается и односторонняя аносмия. К. Г. Тэриан наблюдал в ряде случаев и эпилептические припадки.

Несмотря все же на наличие ряда признаков, отличающих менингиому крыльев основной кости от идиопатического гиперостоза, диференциальный диагноз далеко не всегда возможен. Нам пришлось наблюдать два случая, когда на основании клинико-рентгенологической картины был поставлен диагноз менингиомы, а во время операции был обнаружен идиопатический гиперостоз при отсутствии какой-либо опухоли. В сомнительных случаях следует также производить исследование спинномозговой жидкости, в которой при менингиомах, по данным К. Г. Тэриана, в 78% наблюдается гиперальбуминоз.

Принципы хирургического лечения менингиом головного мозга

При установлении диагноза опухоли головного мозга необходимо хирургическое вмешательство.

Одни опухоли могут быть тотально удалены (менингиомы, геманглиобластомы полушарий мозжечка, эпендимомы, папилломы, невриномы, ряд аденом гипофиза), другие (нейроэктодермальные), в связи с внутримозговым ростом, могут быть удалены лишь частично.

В этих случаях важно, где располагается опухоль, в доминантном или недоминантном полушарии головного мозга.

Имеет значение метод наиболее рационального удаления глиом с сохранением зон высокой функциональной значимости, а также осуществление внутренней декомпрессии, производимой резекцией смежных с опухолью участков мозга.

Хирургическое лечения менингиом

Лечение менингиом хирургическое. После компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ), в зависимости от локализации опухоли осуществляется соответствующий доступ и удаление опухоли.

Следует отметить, что в связи с широким применением КТ- и МРТ-исследований за последние годы у пожилых людей часто находят небольшие менингиомы различной локализации, протекающие бессимптомно. На наш взгляд эти небольшие менингиомы оперировать не следует, посколько имеющаяся у больных симптоматика чаще всего бывает обусловлена сосудистым заболеванием или выявляется в связи с переносимой закрытой черепно-мозговой травмой.

Развиваясь медленно, на протяжении многих лет и даже десятилетий, менингиомы достигают нередко очень крупных размеров, выдавливая для себя на поверхности мозга глубокое ложе. Будучи покрыты тонкой капсулой и тесно связанными своим основанием с твердой мозговой оболочкой, они получают обильное кровоснабжение преимущественно из оболочечных артерий (аа. meningeae media, anterior), диплоэтических сосудов и даже сосудов покровов черепа (аа. temporalis superficialis, occipitalis, supraorbital и др.).

Наряду с выраженной артериальной сетью, менингиомы обычно также окружены богато развитой сетью вен, связывающих их с соседними синусами и крупными венозными магистралями. Этим объясняется выраженная кровоточивость, наблюдаемая при удалении этих опухолей.

Больные с этими новообразованиями подлежат не только КТ- или МРТ-исследованию, но и ангиографическому, позволяющему определить степень васкуляризации опухоли и перед ее удалением, при необходимости, редуцировать степень ее кровоснабжения. Для этого применяется селективная эмболизация питающей опухоль артерии различными способами (рис. 60), чаще всего — ветви наружной сонной артерии.


Рис. 60. Схема кровоснабжения и удаления менингиомы. A. Менингеальная артерия (1) кровоснабжает опухолевую массу. Пиальные артерии (4) васкуляризируют капсулу опухоли. Существуют анастомозы между двумя бассейнами артерий. 2 — дренирующие вены. 3 — катетер в системе наружной сонной артерии (оболочечная артерия). Б. После эмболизации сосуда (3) наступает некроз центральной части опухоли. B. После краниотомии коагулируют пиальные артерии (4), кровоснабжающие опухоль. Г. Обескровленную опухоль удаляют.

При невозможности эмболизировать питающую артерию можно перевязать одну или несколько ветвей наружной сонной артерии, что заметно облегчает удаление менингиомы, особенно коагуляцию ее матрикса.

Локализация менингиом околоселлярной области вблизи жизненно важных структур головного мозга, базальных сосудов и нервов, а также нередкая интимная связь между ними требует большого хирургического мастерства и точной ориентировки в анатомо-топографических взаимоотношениях, заметно меняющихся в условиях патологии.

Основные причины неблагоприятного послеоперационного течения связаны с повреждением в процессе удаления опухоли жизненно важных структур гипоталамической области или сосудов переднего отдела виллизиева круга, часто включенных в ткань опухоли.

Для улучшения доступа к хиазмально-селлярной области при операциях по поводу менингиом бугорка турецкого седла и ольфакторной ямки необходимо использовать бифронтальный доступ, а для обеспечения более широкого поля зрения может быть произведено пересечение сагиттального синуса и серповидного отростка.

При выделении опухоли, препаровке сосудов и зрительных нервов необходимо использовать микрохирургический инструментарий — бинокулярную лупу с увеличением в два раза, либо микроскоп.

Читайте также:  Платное и бесплатное удаление катаракты в Москве - Центр Хирургии Глаза

Здесь вновь необходимо указать, что кроме компьютерных данных и МРТ-исследования крайне важно иметь и ангиографические данные, позволяющие определить взаимоотношения опухоли и сосудов, в частности, внутренней сонной артерии, передней мозговой и даже средней мозговой артерии. Из 29 случаев околоселлярных менингиом в 18 была удалена опухоль ольфакторной ямки или бугорка турецкого седла, а в 11 опухоли располагались на медиальных отделах крыльев основной кости, при этом в 9 случаях опухоль обрастала сонную или переднюю мозговую артерию.

На наш взгляд, гигантские опухоли этой локализации следует оперировать многоэтапно или вообще не трогать, поскольку одноэтапные операции весьма часто заканчиваются смертью больного.

Подход в район хиазмы осуществляется по крышам обеих глазниц путем одновременного поднимания лобных долей, что обеспечивает тцирокий обзор основания мозга, включая зрительные нервы и хиазму, передние отделы виллизиева круга и супраклиновидный отдел внутренней сонной артерии.

При опухолях этого региона и, особенно, при менингиоме ольфакторной ямки или бугорка турецкого седла, их удаление целесообразно начать с коагуляции видимых поверхностных сосудов новообразования с последующим отделением опухоли от матрикса.

При больших опухолях после коагуляции поверхностных сосудов (коагуляция может быть моно- или биполярной) начинают с клиновидного удаления средней и переднебазальной части менингиомы. Кровотечение останавливают коагуляцией, клипированием и тампонадой турундами, смоченными раствором перекиси водорода. Затем с помощью коагуляции или наконечника электроотсоса, соединенного с монополярной коагуляцией, отделяют опухоль от места ее прикрепления, тем самым выключая основные источники ее кровоснабжения. Для облегчения удаления новообразования весьма аффективным бывает его прошивание в различных направлениях с последующим подтягиванием опухоли за нитки.

После этого ее отделяют от зрительных нервов и сонной артерии, а также начальных отделов передней мозговой артерии с одной стороны, затем с другой.

После удаления опухоли и гемостаза твердая мозговая оболочка по возможности ушивается. Костные лоскуты укладываются на место, накладываются отдельные швы на надкостницу.

В сомнительных случаях, когда костные лоскуты оказываются недостаточно фиксированными, на каждом из них по медиальному краю образуют по одному узкому фрезевому каналу, и костные лоскуты притягивают и фиксируют друг к другу нитью № 6.

Кожный лоскут укладывают на место и рану зашивают. Вводятся дренажи.

При бифронтальном доступе время операции удлиняется, но результаты хирургического вмешательства заметно улучшаются.

Могут быть применены более щадящие варианты бифронтального одно-двухстворчатого костного лоскута.

При менингиоме крыльев клиновидной кости применяется лобно-птерионально-височный доступ, который характеризуется следующим.

Линия кожного разреза напоминает арбалет: подковообразная часть разреза начинается от середины надбровной дуги на 1 см выше нее, поднимается вверх и кзади и в проекции наружного слухового прохода поворачивает вниз до ушной раковины. Вертикальная часть разреза проходит от середины скуловой дуги к вершине подковообразной части разреза.

Кожа и мягкие ткани рассекаются до кости и отделяются от нее до основания черепа и скуловой дуги. Образовавшиеся кожно-мышечные лоскуты оттесняются книзу и в стороны и фиксируются. Выполняется костно-пластическая трепанация максимально близко к основанию черепа. В необходимых пределах резецируют часть большого и малого крыльев- вплоть до переднего клиновидного отростка и латерального края овального и круглого отверстий.

Деваскуляризация опухоли осуществляется путем коагуляции средней оболочечной артерии у остистого отверстия. Твердую мозговую оболочку рассекают дугообразно основанием к виску. Удаление опухоли производят в направлении книзу, что уменьшает травматизацию мозгового вещества (рис. 61-63).


Рис. 61. Схема доступа к менингиоме малого крыла


Рис. 62. Смещение полюсов височной и лобной доли. Обнажение опухоли.


Рис. 63. Остатки удаляемой опухоли. Рядом с ними находятся зрительный нерв, передняя мозговая, средняя мозговая и глазничная артерии.

Следует помнить, что менингиомы ольфакторной ямки и спинки турецкого седла кровоснабжаются передней или задней зтмоидальной артерией, передней ветвью средней оболочечной артерии или ветвью глазничной артерии.

Менингиомы крыльев клиновидной кости кровоснабжаются средней оболочечной артерией, ветвями внутрикавернозного сегмента внутренней сонной артерии или возвратной ветвью подорбитальной части глазничной артерии. Между ними существует достаточно богатая сеть анастомозов. Таким образом, выключение средней оболочечной артерии заметно уменьшает кровоточивость, но само по себе не обеспечивает полного выключения кровоснабжения опухоли.

С нашей точки зрения, при больших менингиомах передней черепной ямки и крыльев клиновидной кости, целесообразно облегчить удаление опухоли путем перевязывания ветви наружной сонной артерии на шее, либо эмболизации средней оболочечной артерии.

Менингиома

Менингиомы – преимущественно доброкачественные новообразования, составляющие примерно 20% всех первичных опухолей головного мозга у мужчин и до 38% у женщин. Пик встречаемости наблюдается в возрасте 55-64 года.

Обычно, менингиомы представляют из себя медленно растущие, хорошо отграниченные опухоли, округлой формы. Исходной точкой роста являются мезодермальные клетки паутинной оболочки мозга, расположенные на верхушке т.н. пахионовых грануляций, поэтому наиболее часто менингиомы располагаются на конвекситальной и базальной поверхности мозга, в межполушарной щели, по намету мозжечка. Однако, встречаются и внутрижелудочковые и, даже, внутримозговые варианты менингиом, исходным источником роста которых являются периваскулярные арахноидальные клетки.

Решающее значение для начального развития менингиомы имеет потеря генетического материала от длинного плеча хромосомы 22

Читайте также:  Асимметрия лица у ребенка - основные причины и способы исправления

Наиболее распространенной является классификация Всемирной организации здравоохранения от 2010 г, разделяющая менингиомы на три основные группы: доброкачественные, атипические и злокачественные (анапластические), по числу митозов как основному отличию между атипическими и анапластическими формами.

До 60-70% менингиом развиваются вдоль фалькса (включая парасагитальные), по клиновидной кости (бугорок, площадка, наклоненные отростки, большие и малые крылья), над конвекситальной поверхностью больших полушарий. К другим локализациям относятся задняя поверхность пирамидки височной кости, Блюменбахов скат, намет мозжечка и прочие. Следует отметить, что по мере своего роста менингиомы могут вовлекать сразу нескольких соседних анатомических регионов, например, в сфенопетрокливальной области: крыло основной кости и кавернозный синус (средняя черепная ямка), верхушка пирамидки, передние отделы мостомозжечкового угла и Блюменбахов скат (задняя черепная ямка). Примерно в 8% случаев менингиомы могут иметь множественный характер (менинготелиоматоз), причем как в рамках наследственных заболеваний (нейрофиброматоз), так и спорадически

ДИАГНОСТИКА МЕНИНГИОМ

ПРЕДПОСЫЛКИ К ПРИМЕНЕНИЮ СТЕРЕОТАКСИЧЕСКОЙ РАДИОХИРУРГИИ В ЛЕЧЕНИИ ИНТРАКРАНИАЛЬНЫХ МЕНИНГИОМ

На сегодняшний день хирургическое удаление этих опухолей является основным методом лечения в случае крупных и гигантских новообразований, протекающих с признаками компрессии головного мозга, зрительных путей, ствола мозга, при наличии отчетливых общемозговых и фокальных симптомов поражения полушарий мозга, ствола, мозжечка. Для оценки степени радикальности удаления опухоли Симпсоном предложена 5 бальная шкала

Фактически, полным удалением опухоли является только 1-2 степень радикальности. По логике, только в этом случае можно ожидать отсутствия рецидива опухоли в дальнейшем. В остальных случаях, заведомо остается тот или иной объем жизнеспособной опухолевой ткани, который обязательно будет увеличиваться дальше. Однако, как показывает практика, уровень рецидивирования менингиом даже при радикальности удаления Simpson I в течение первых 5 лет составляет около 8%, повышаясь за последущие 5-10 лет до 25%. При менее же радикальных удалениях (Simpson II и выше) вероятность рецидива опухоли может превышать 50%

Вероятность рецидива зависит не только от времени после операции, но также и от степени злокачественности опухоли, составляя для атипических и анапластических вариантов 38 и 78%, соответственно

Актуальным является остающийся достаточно высоким уровень функциональных нарушений, связанных с удалением опухолей, расположенных в функционально насыщенных и труднодоступных областях: верхнего сагиттального и кавернозного синусов, Блюменбахова ската, мосто-мозжечкового угла и других внутричерепных локализаций.

Трудности удаления и высокий уровень функциональных осложнений традиционно диктуют нейрохирургам выжидательную тактику, т.н. «wait & see» смысл которой заключается в динамическом наблюдении за опухолью и принятии решения об операции в ситуации, когда дальнейшее развитие новообразования начинает вызывать неврологические симптомы и влияет на качество жизни больного.

Однако, как и в случае с другими опухолями следует четко представлять возможные последствия данной тактики, о которых пациент должен быть информирован полностью и заранее.

Ниже приведен пример пациентки, которая наблюдалась в одном из ведущих нейрохирургических учреждений РФ на протяжении 8 лет. Исходно очевидно, что опухоль невозможно удалить радикально, не рискуя получить тяжелый неврологический дефицит, ввиду ее труднодоступной локализации и близости к сосудистым и невральным структурам основания мозга. За время наблюдения опухоль выросла в разы. И если в начале была возможность остановить рост опухоли проведением всего одного сеанса стереотаксической радиохирургии, то через 8 лет понадобился курс лучевой терапии из 30 сеансов на протяжении 1.5 месяцев

Рис. 1. Небольшая менингиома петрокливальной области, без компрессии ствола мозга на момент первичной диагностики. Зрительных нарушений нет

Рис. 2. Через 2 года — отмечается отчетливый рост опухоли с начальными признаками воздействия на ствол мозга и интимным прилежанием к левому зрительному тракту. Зрительных нарушений нет

Рис. 3. Через 6 лет. Многократное увеличение размеров опухоли с грубой компрессией ствола мозга и вовлечением в опухоль зрительных путей на большом протяжении. Грубое нарушение зрительных функций

В этой связи, актуальными являются альтернативные техники воздействия на опухоль, среди которых особое место занимает стереотаксическая радиохирургия на аппарате Гамма-нож (СРХГН), как наиболее апробированный метод, с отдаленными результатами лечения, изученными на больших когортах пациентов в течение длительного времени. Основными преимуществами применения СРХГН являются ее неинвазивность, возможность воздействия на хирургически труднодоступные и множественные опухоли, высокая эффективность.

Диаграмма 1. Соотношение различных видов внемозговых внутричерепных опухолей в радиохирургической практике

По результатам Европейского мультицентрового исследования (2012) объединившего данные о результатах СРХГН менингиом у 4565 пациентов со сроком наблюдения не менее 24 месяцев (медиана наблюдения 63 месяца) уменьшение размеров опухолей отмечено в 58% и стабилизация размеров 34.5%. Таким образом, контроль роста опухолей отмечен в 92.5%. Прогрессия выявлена в 7.5% (281 опухоль) с медианой 48.7 месяцев. Из них 197 опухолей не нуждались в дополнительном воздействии на момент последнего контроля. Оценка безрецидивной выживаемости по Каплану-Майеру в сроки 5, 7.5 и 10 лет составила 95.2%, 91.3% и 88.5% соответственно. Данные контрольных МРТ были достоверно лучше у женщин, чем у мужчин (P

Наши консультанты ответят на все вопросы, а опытные онкологи определят необходиость лечения гамма-ножом.

Ссылка на основную публикацию
У меня постоянно болит влагалище
Вопрос гинекологу: чем может быть вызвана боль во влагалище? Влагалище - сложная отлаженная система, от здоровья, степени чистоты, да и...
Тушеные зеленые помидоры с морковью по-грузински
Польза и вред для организма от употребления зеленых помидор и можно ли их есть? Овощеводам, выращивающим томаты, хорошо известно, что...
Туя Окциденталис в гомеопатии — показания к применению Thuja occidentalis (C6, 12, 30, 200)
Гомеопатия для всех История гомеопатии в России. Справочные и популярные материалы о гомеопатии. THUJA OCCTOENTALIS Туя западная Действует на кожу,...
У пожилого человека сильная слабость – что делать
Выраженная мышечная слабость Выраженная мышечная слабость проявляется сильной усталостью и слабостью мышц. Часто этот симптом является одним из первых признаков...
Adblock detector