Эндоскопическое лигирование при варикозном расширении вен пищевода как метод профилактики кровотечен

ПРОФИЛАКТИКА КРОВОТЕЧЕНИЙ ИЗ ВАРИКОЗНО РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА ПРИ ЦИРРОЗЕ ПЕЧЕНИ

Полный текст:

  • Аннотация
  • Об авторах
  • Список литературы
  • Cited By

Аннотация

Ключевые слова

Об авторах

Список литературы

1. Ерамишанцев А. К. Развитие проблемы хирургического лечения кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Анналы хирургической гепатологии, 2007, Т. 12, № 2, С. 8-15.

2. Жигалова С. Б., Мелкумов А. Б., Манукьян В. Г., Шерцингер А. Г. Варикозное расширение вен желудка у больных портальной гипертензией: диагностика и лечение. Анналы хирургической гепатологии, 2010, Т. 15, № 3, С. 84-94.

3. Пациора М. Д. Хирургия портальной гипертензии. — М.: Медицина, 1984. — 319 с.

4. Ерамишанцев А. К., Шерцингер А. Г., Киценко Е. А. Портальная гипертензия // Савельев В. С., Кириенко А. И. Клиническая хирургия: национальное руководство. Т. 2 — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008, С. 626-665.

5. Заривчацкий М. Ф., Каменских Е.Д., Мугатаров И. Н. Оценка эффективности применения ремаксола у больных циррозом печени. Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова, 2013, № 3, С. 79-83.

6. Котив Б. Н., Дзидзава И. И., Алентьев С. А. Портокавальное шунтирование в лечении больных циррозом печени с синдромом портальной гипертензии. Анналы хирургической гепатологии, 2008, Т. 13, № 2, С. 76-84.

7. Garcia-Tsao G, Bosch J. Management of varices and variceal hemorrhage in cirrhosis. N. Engl. J. Med., 2010, Vol.362, no.5, pp. 823-832.

8. Мошарова А. А., Верткин А. Л. Лечение и профилактика кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода. Неотложная терапия, 2012, № 1-2, С. 12-19.

9. Pomier-Layrargues G., Bouchard L., Lafortune M. et al. The Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt in the Treatment of Portal Hypertension: Current Status. International J. of Hepatology, 2012, vol.12, no.6, pp. 352-358.

10. Gluud L., Klingenberg S., Nikolova D., Gluud C. Banding ligation versus b-blockers as primary prophylaxis in esophageal varices: systematic review of randomized trials. Am. J. Gastroenterol., 2007, vol.102, no.7, pp. 2842-2848.

11. Gonzalez R., Zamora J., Gomez-Camarero J. et al. Meta-analysis: Combination endoscopic and drug therapy to prevent variceal rebleeding in cirrhosis. Ann. Intern. Med., 2008, vol.149, no.8, pp.109-122.

12. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей. — М.: ГЭОТАР Медицина, 1999, 864 с.

13. Bosch J., Abraldes J. G., Berzigotti A., Garcia-Pagan J. C. Portal hypertension and gastrointestinal bleeding. Semin. Liver Dis., 2008, vol.28, no.5, pp.3-25.

14. De Franchis R. Revising consensus in portal hypertension: report of the Baveno V consensus workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension. J. Hepatol., 2010, vol.53, pp.762-768.

15. Даян З. А., Хохлов А. В. Эндовидеохирургические методы лечения синдрома портальной гипертензии. Вестник хирургии им. И. И. Грекова, 2008, Т. 167, № 2, С. 67-71.

16. Ware J. E., Kosinski M., Keller S. K. Sf-36 Health Survey. Manuel and Interpretation Guide. Lincoln, RI: QualityMetric Incorporated, 2000, 150 р.

Для цитирования:

Заривчацкий М.Ф., Каменских Е.Д., Мугатаров И.Н. ПРОФИЛАКТИКА КРОВОТЕЧЕНИЙ ИЗ ВАРИКОЗНО РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА ПРИ ЦИРРОЗЕ ПЕЧЕНИ. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2016;(7):72-75.

For citation:

Zarivchatskiy M.F., Kamenskikh E.D., Mugatarov I.N. PREVENTION OF BLEEDING FROM ESOPHAGEAL VARICES IN CIRRHOSIS. Experimental and Clinical Gastroenterology. 2016;(7):72-75. (In Russ.)


Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.

Варикозное расширение вен

, MD, Hofstra Northwell-Lenox Hill Hospital, New York

  • 3D модель (0)
  • Аудио (0)
  • Боковые панели (1)
  • Видео (0)
  • Изображения (2)
  • Клинический калькулятор (0)
  • Лабораторное исследование (0)
  • Таблица (0)

Портальная гипертензия развивается вследствие различных причин, прежде всего при циррозе печени. Если давление в воротной вене в течение значительного периода времени превышает давление в нижней полой вене, развиваются венозные коллатерали. Коллатерали, несущие наиболее высокую опасность, расположены в дистальной части пищевода и дне желудка и выглядят как набухшие извитые сосуды подслизистого слоя, известные как варикозные. Эти варикозно расширенные вены обеспечивают частичное снижение портального давления, однако возможен их разрыв с развитием массивного желудочно-кишечного кровотечения. Фактор, провоцирующий разрыв варикоза, остается неизвестным, однако установлено, что развития кровотечения практически не наблюдается, пока градиент портального/системного давления не достигнет > 12 мм рт.ст. Коагулопатия в рамках болезни печени усугубляет риск кровотечения.

См. также Практическое руководство Американской коллегии гастроэнтерологов (American College of Gastroenterology’s practice guidelines) по варикозному кровотечению при циррозе печени (variceal hemorrhage in cirrhosis).

Здравый смысл и предостережения

Нет данных о том, что установка назогастрального зонда при наличии варикозно расширенных вен может провоцировать кровотечение.

Клинические проявления

Обычно у пациентов проявляется внезапное, безболезненное, чаще всего обильное кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Могут определяться признаки шока. Кровопотеря обычно происходит из нижней части пищевода, реже – из дна желудка. Кровопотеря из желудочных варикозов также может иметь характер острой, но чаще – подострой или хронической.

Читайте также:  Межреберная невралгия при беременности лечение, симптомы у беременных, можно ли рожать

Кровотечение в просвет ЖКТ при нарушениях функции печени способствует нарастанию порто-системной энцефалопатии.

Диагностика

Исследования с целью выявления коагулопатии

Варикозы пищевода и желудка лучше всего определяются методом эндоскопии, при этом можно также выявить узлы с высоким риском кровотечения (с красными пятнами васкулопатии). Эндоскопическое исследование весьма важно для исключения других причин острого кровотечения (например, пептической язвы), даже при уже установленном наличии варикозов; примерно у трети пациентов с варикозным расширением вен и кровотечением из верхних отделов ЖКТ имеется другой источник кровопотери.

Поскольку варикоз развивается на фоне тяжелого поражения печени, важно оценить возможные нарушения свертывания крови. Лабораторные исследования включают клинический анализ крови с подсчетом числа тромбоцитов, определение протромбинового времени, частичного тромбопластинового времени и оценку показателей функции печени. При кровотечении следует определить группу крови, резус-фактор и совместимость для 6 доз эритромассы.

Прогноз

Примерно в 40% случаев кровотечение останавливается самопроизвольно. В прежние годы смертность составляла > 50%, но даже при современных возможностях лечения частота летальных исходов к 6-й нед – по меньшей мере 20%. Смертность зависит в большей степени от тяжести фоновой патологии печени, чем от самой кровопотери. При тяжелом поражении печени (например, при тяжелом циррозе) кровотечение часто фатально, но при хороших резервных возможностях печени обычно исход благоприятный.

У пациентов, перенесших эпизод кровотечения, высок риск его повторения; частота рецидивов в ближайшие 1–2 г составляет 50–75%. Проведение эндоскопического или медикаментозного лечения существенно снижает риск рецидивов, но влияние этих средств на общую выживаемость представляется ограниченным из-за тяжести фоновой патологии печени.

Лечение

Жидкостная реанимация, включая переливание крови, если это необходимо

Эндоскопическая перевязка варикозов (резервный метод – склеротерапия)

Внутривенное введение октреотида

Возможно проведение трансъюгулярного внутрипеченочного порто-системного шунтирования (TIPS)

Инфузионная терапия, включая переливание крови по мере необходимости, проводится для контроля гиповолемии и геморрагического шока. Пациентов с нарушениями свертываемости крови (например, со значительно повышенным МНО) можно лечить с использованием 1–2 единиц свежезамороженной плазмы, но это следует делать осторожно, так как большие объемы жидкости у пациентов без гиповолемии могут способствовать кровотечению из варикозных вен. При наличии цирроза печени с желудочно-кишечным кровотечением повышается риск бактерильной инфекции; показано профилактическое назначение антибиотиков – норфлоксацина или цефтриаксона.

Т.к. при эндоскопии всегда удается выявить варикозное расширение вен, основные методы лечения представлены эндоскопическими вмешательствами. Эндоскопическому лигированию отдают предпочтение перед инъекционной склеротерапией. Параллельно следует назначать внутривенное введение октреотида (синтетического аналога соматостатина, который также можно применять). Октреотид повышает спланхническое сосудистое сопротивление за счет подавления высвобождения сосудорасширяющих гормонов внутренних органов (например, глюкагона, вазоактивного интестинального полипептида). Стандартная доза составляет 50 мкг внутривенно болюсно, с последующим введением со скоростью 50 мкг/ч. Введение октреотида более предпочтительно, чем применявшихся ранее вазопрессина и терлипрессина – вследствие меньшей частоты нежелательных явлений.

Если, несмотря на принятые меры, кровотечение продолжается или рецидивирует, следует обратиться к неотложным вмешательствам по шунтированию крови из системы воротной вены в нижнюю полую, которые способствуют снижению давления в воротной вене и уменьшению интенсивности кровотечения. Среди неотложных процедур методом выбора является TIPS. Это инвазивное вмешательство под рентгеновским контролем, при котором из нижней полой вены в ветви воротной вены сквозь печеночную паренхиму проводится проволочный проводник. По ходу проводника производится расширение баллонным катетером и вводится металлический стент – искусственный порто-печеночный венозный шунт. Размер стента имеет важнейшее значение. Если он чрезмерно большой, есть риск развития порто-системной энцефалопатии вследствие большого потока портальной крови в системную циркуляцию. Если стент слишком мал, возникает риск его окклюзии. Хирургически сформированные порто-кавальные шунты, такие как дистальный спленоренальный шунт, работают аналогичным способом, однако эти вмешательства более травматичны и несут больший риск летального исхода.

Механическая компрессия кровоточащих варикозных узлов с помощью зонда Зенгштакена–Блэкмора или его аналогов несет высокий риск осложнений и не должна применяться как средство первого выбора. Все же зондовая тампонада выступает как средство спасения при задержке в выполнении TIPS. Зонд представляет собой гибкую назогастральную трубку, оснащенную одним желудочным и одним пищеводным баллоном. После введения зонда раздувают желудочный баллон воздухом определенного объема, затем вытягивающим усилием прочно устанавливают баллон напротив желудочно-пищеводного перехода. Нередко для остановки кровотечения достаточно установки этого баллона, но если оно продолжается, раздувают пищеводный баллон под давлением 25 мм рт.ст. Вмешательство причиняет достаточно большой дискомфорт и может приводить к перфорации пищевода и аспирации; во избежание этого нередко применяются эндотрахеальная интубация и внутривенная седация.

Трансплантация печени также способствует декомпрессии воротной вены, однако подходит только пациентам, уже включенным в Лист ожидания трансплантации печени.

Длительная терапия портальной гипертензии (с применением бета-блокаторов и нитратов) рассмотрена в соответствующем разделе. Может возникнуть необходимость лечения порто-системной энцефалопатии.

Для лечения кровотечения из варикозно расширенных вен желудка по причине тромбоза селезеночной вены (иногда это осложнение панкреатита) выполняют спленэктомию.

Основные положения

Варикозное расширение вен – основной, но не единственный источник желудочно-кишечного кровотечения при циррозе печени.

Вероятность летального исхода при кровотечении определяется главным образом тяжестью заболевания печени.

Читайте также:  25 отзывов , стоматологическая клиника Москва, Басманная ул, 10, стр

Эндоскопия проводится с целью диагностики и лечения; применяются лигирование или склеротерапия.

Частота рецидивов в течение 1–2 лет составляет 50–75%.

Дополнительная информация

Практическое руководство Американской коллегии гастроэнтерологов по варикозному кровотечению при циррозе (Variceal Hemorrhage in Cirrhosis)

Варикозное расширение вен пищевода 3 степени при циррозе печени

Национальные клинические рекомендации Минздрава России

Эксперт: президент Российского общества хирургов, заведующий кафедрой хирургических болезней Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И.Пирогова, академик РАН Игорь ЗАТЕВАХИН.

— В разработке этих клинических рекомендаций принимали участие 23 специалиста из Москвы, Санкт-Петербурга, Ростова-на-Дону и Екатеринбурга, которые имеют большой клинический опыт лечения больных с портальной гипертензией. Кстати, именно поэтому составление НКР всегда сопровождается серьёзной дискуссией: приводится много точек зрения, исходя из опыта многих врачей, а группа экспертов учитывает все мнения и выбирает лучшее.

НКР по данной патологии, как и по другим заболеваниям, в значительной мере совпадают с общемировыми рекомендациями. Но, учитывая разные технические возможности для оказания медицинской помощи в Европе и регионах России, мы адаптируем общемировые подходы к нашим условиям.

Была ли в принципе насущная необходимость в создании национальных клинических рекомендаций по лечению гастроэзофагеальных кровотечений? Да, была. Не все хирурги досконально знакомы с этой проблемой, а НКР дают врачу знания, указывают маршрут и последовательность действий: с чего начать, что посмотреть, что за чем следует делать. Конечно, существование НКР не исключает творчества, поиска в работе хирурга, поскольку одна и та же болезнь у разных людей течёт по-разному. При нетипичном течении заболевания врач может варьировать свои действия, но понять основную канву тактики лечения ему помогают именно национальные клинические рекомендации. Это — первая причина, по которой следовало их разработать.

Вторая причина — необходимость обеспечить юридическую защиту хирурга. Национальные клинические рекомендации утверждаются Минздравом России и тем самым они становятся «охранной грамотой» врача. В случае судебного разбирательства доказать отсутствие врачебной ошибки значительно проще, когда хирург действует в рамках НКР.

К великому сожалению, в нашей стране крайне мало стационаров, где активно и успешно занимаются хирургическим лечением больных с портальной гипертензией. Принципиально, если мы хотим получить хороший результат, необходимо не экспериментировать, а концентрировать данный контингент больных в определённых клиниках, так как единичные операции не позволяют хирургу наработать достаточный опыт. И дело не в статусе учреждения, это может быть как федеральная или областная, так и муниципальная больница скорой помощи, имеющая технические возможности и специалистов для оказания экстренной и плановой помощи больным с портальной гипертензией.

Потребность в данном виде помощи велика и будет нарастать, учитывая прогрессирующую заболеваемость вирусными гепатитами. Портальная гипертензия является завершающей стадией формирования цирроза печени, и кровотечения здесь просто неизбежны. Наша задача — остановить кровотечение и выполнить операцию, которая поможет снизить портальное давление. Тем самым мы предотвращаем рецидивы кровотечения и даём больному шанс дожить до трансплантации печени.

Огромные преимущества в этом плане имеют малоинвазивные операции. Разрабатывая национальные клинические рекомендации, мы включили туда методику трансъюгулярного внутрипечёночного портосистемного шунтирования. Пока она включена в НКР как альтернатива открытому вмешательству, ведь объективно ею на сегодняшний день владеют не многие российские хирурги. Но со временем именно эндоскопические операции при портальной гипертензии должны стать приоритетными в хирургической практике. Во-первых, они дают меньшее количество осложнений, а во-вторых, с точки зрения последующей пересадки печени эндоскопическое шунтирование предпочтительнее, поскольку делать вторую открытую операцию на брюшной полости после первой открытой операции — уже плохо. А у этих больных только один шанс выжить — пересадка печени, так как речь идёт о прогрессирующем заболевании.

Методика трансъюгулярного внутрипечёночного портосистемного шунтирования представляет собой чрескожный, минимально инвазивный метод создания портокавальных анастомозов для декомпрессии системы воротной вены у тяжёлого контингента пациентов (больные с циррозом печени класса В и С по классификации Чайлда), для которых традиционное хирургическое лечение либо непереносимо, либо связано с высокой интра- и послеоперационной летальностью. Таким образом, у хирурга есть возможность сделать эндоваскулярно всё то, что делалось раньше и ещё сегодня делается во многих клиниках страны очень сложными анастомозами во время открытых операций.

В применении данных НКР я советую врачам обратить внимание, прежде всего, на алгоритм оказания экстренной медицинской помощи для остановки гастроэзофагеального кровотечения. Этот алгоритм чётко расписан, и ему необходимо следовать. Первым этапом устанавливается зонд Блэкмора, причём очень важно делать это правильно. Затем проводится эндоскопическое лигирование варикозных узлов пищевода. И заключительным этапом при наличии показаний выполняется операция, которая позволяет снизить давление в портальной системе. Выбор хирургической тактики для предупреждения рецидива кровотечений у больного с портальной гипертензией зависит уже от возможностей лечебного учреждения.

Любые клинические рекомендации со временем должны и будут пересматриваться. Думаю, с периодичностью раз в 2 года. Почему? Потому что научный поиск и клиническое совершенствование подходов к лечению любого заболевания нельзя остановить, а значит, в хирургии будут появляться новые технологии и модификации уже известных подходов.

РОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО ХИРУРГОВ

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ КРОВОТЕЧЕНИЙ ИЗ ВАРИКОЗНО РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА

К настоящему времени накоплен существенный опыт ведения и лечения пациентов с кровотечениями из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, который положен в основу представленных рекомендации. Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода — завершающее звено в последовательности осложнений цирроза печени, вызванных прогрессирующим фиброзом ткани печени, блоком току крови через ее ткань, развитием синдрома портальной гипертензии, за которым следует сброс крови по путям коллатерального кровообращения в т.ч. прогрессирующее расширение вен пищевода, с последующим их разрывом.

Читайте также:  ТОП 10 упражнений, чтобы убрать второй подбородок

Сегодня усилия врачей направлены на предотвращение развития последовательных стадий портальной гипертензии и на поиск терапевтических и хирургических методов, позволяющих радикально уменьшить давление в системе воротной вены и таким образом предупредить риск развития кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода. Другим подходом, к предупреждению гастроэзофагеальных кровотечений портального генеза является использование местной эндоскопической терапии направленную на эрадикацию варикозно расширенных вен, с целью профилактики их разрыва.

Группой авторов проведен анализ отечественных и зарубежных работ с целью выработки единых подходов к лечению кровотечений из варикозных вен пищевода и желудка больных с циррозом печени. В рекомендациях сделан акцент на нерешенных проблемах и перспективах на будущее, открываемых новыми исследовательскими данными.

В настоящее время абсолютно очевиден жизнеугрожающий характер данного осложнения цирроза печени. Варикозно расширенные вены пищевода выявляются у 30-40 % больных компенсированным циррозом печени и у 60% с декомпенсированным циррозом, на момент его диагностики. Частота кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода у больных с циррозом печени составляет в среднем 4% в год. Риск увеличивается до 15% у пациентов с венами средних и крупных размеров.

Риск развития повторного кровотечения очень высок и зависит от тяжести цирроза: в первый год рецидив кровотечения наблюдается у 28% пациентов со степенью А (по Child-Pugh), у 48% — с B, у 68% — с C.

Несмотря на достижения последних десятилетий, кровотечения из ВРВ пищевода и желудка сопровождаются смертностью в 10-20% в течение 6 недель.

Рекомендации по диагностике и лечению пациентов с кровотечениями из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, служат руководством для практических врачей, осуществляющих ведение и лечение таких больных в стационарах различного уровня. Данные рекомендации подлежат регулярному пересмотру в соответствии с новыми данными научных исследований в этой области.

Рекомендации сопровождаются пояснениями об уровне и доказательности отдельных положений, согласно принятым международным правилам (Оксфордская система) (таблица 1).

Таблица 1. Уровни доказательности приводимых научных утверждений

Исследование методов лечения

Исследование методов диагностики

Систематический обзор гомогенных рандомизированных клинических исследований (РКИ)

Систематический обзор гомогенных диагностических исследований 1 уровня

Отдельное РКИ (с узким доверительным индексом)

Валидизирующее когортное исследование с качественным «золотым» стандартом

Исследование «Все или ничего»

Специфичность или чувствительность столь высоки, что положительный или отрицательный результат позволяет исключить/установить диагноз

Систематический обзор (гомогенных) когортных исследований

Систематический обзор гомогенных диагностических исследований >II уровня

Отдельное когортное исследование (включая РКИ низкого качества; т.е. с 5 мм

По локализации выделяют: изолированное варикозное расширение вен пищевода (ограниченный варикоз средней и нижней третей пищевода или тотальный варикоз) и варикозное расширение вен желудка. При варикозном расширении ВЖ выделяют 4 типа вен: I тип — гастроэзофагеальные ВРВ с распространением на кардиальный и субкардиальный отделы малой кривизны желудка; II тип — гастроэзофагеальные ВРВ от эзофагокардиального перехода по большой кривизне по направлению к дну желудка; III тип — изолированные ВРВ желудка без ВРВ пищевода – варикозная трансформация вен фундального отдела желудка; IV тип — эктопические узлы тела, антрального отдела желудка, двенадцатиперстной кишки (рис. 1).

Рис. 1. Классификация ВРВ желудка по локализации.

Наличие и выраженность васкуло- и гастропатии.

Васкуло- и гастропатия – это совокупность макроскопических проявлений, наблюдаемых в слизистой оболочке пищевода и желудка при портальной гипертензии, связанных с эктазией и дилятацией сосудов слизистого и подслизистого слоев без значительных воспалительных изменений (рис. 2).

• Легкая — небольшие участки розового цвета, окруженные белым контуром.

• Средняя — плоские красные пятна в центре розовой ареолы

• Тяжелая — сочетание с точечными кровоизлияниями

Рис. 2. Степени гастропатии: I – легкая, II – средняя, III – тяжелая.

Определение степени дилатации пищевода:

Определение напряжения варикозно расширенных вен:

• Вены при инсуфляции воздуха спадаются (не напряжены) – давление в портальной системе невысокое и риск развития кровотечения мал

• Вены при инсуфляции не спадаются (напряжены) – давление в портальной системе высокое – соответственно высокий риск развития кровотечения.

Определение сопутствующей патологии

Прогностические критерии возникновения кровотечения из ВРВ пищевода и желудка:

• III степень ВРВ;

• Степень дилатации пищевода;

• Напряжение ВРВ – спадение вен при инсуфляции воздухом;

• Тяжесть васкулопатии для вен пищевода и тяжесть гастропатии для ВРВ желудка;

• Портокавальный градиент >12 мм рт. ст.;

• Тяжесть функционального состояния печени (цирроз печени класса С по Чайлду;

• тромбоз воротной вены у больных циррозом печени.

При выборе лечебной тактики у больных с ЦП необходимо оценить функциональное состояние печени. Для оценки тяжести состояния больных ЦП применяется классификация по Child-Pugh (табл. 3).

Таблица 3. Прогностическая шкала Child-Pugh (классификация печеночно-клеточной функции при ЦП)

Ссылка на основную публикацию
Эндометриоз и бесплодие – проблемы современной женщины — АНО ДПО ЦПКПП
Эндометриоз и беременность Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам. У нас есть...
Электрофорез с Эуфиллином показания и побочные эффекты у детей
Особенности электрофореза с эуфиллином на шейный отдел позвоночника Электрофорез с эуфиллином на шейный отдел позвоночника – физиотерапевтический метод воздействия на...
Электроэнцефалография (ЭЭГ) как проводится, показания, подготовка Food and Health
Электроэнцефалография (ЭЭГ) Электроэнцефалография, которую также называют ЭЭГ, — метод, который применяется для исследования состояния человеческого мозга и базируется на регистрации...
Эндометриоз кишечника – лечение Клиника «Центр ЭКО-Партус»
Эндометриоз кишечника: симптомы и лечение В прямой кишке может произойти патологическое разрастание эндометрия, которое носит доброкачественный характер. В основном эндометриоз...
Adblock detector