Эндоскопические методы исследования в гинекологии 2

Диагностика в гинекологии

ДИАГНОСТИКА ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В ИЗРАИЛЕ

Лечение любого заболевания в Израиле начинается с проведения диагностики. Ведь чтобы назначить подходящее лечение, выбрать оптимальную схему, подобрать лекарственные средства и не навредить пациенту врач должен точно знать, с каким заболеванием он имеет дело.

Гинекология в Израиле является одной из ведущих областей медицины, где быстро внедряются все новые мировые разработки, что способствует эффективности проводимого лечения.

ДИАГНОСТИКА ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

В МЕДИЦИНСКОМ ЦЕНТРЕ ГАЛИЛЕИ

Современные методы диагностики, применяемые в Медицинском центре Галилеи, позволяют понять индивидуальные особенности заболевания каждой пациентки, оценить наличие факторов, влияющих на прогноз заболевания, его тяжесть, скорость развития и предотвратить возможные осложнения.

При наличие только общих симптомов, позволяющих предположить наличие какой-либо внутренней патологии или когда пациент имеет жалобы на здоровье, но затрудняется описать причину недомогания, обследование проводится согласно международным протоколам диагностики гинекологических заболеваний.

При отсутствии серьезных жалоб, когда пациент ка считает себя здоров ой , но хочет удостовериться, что в е е организме не развиваются скрытые патологические процессы, которые в будущем могут привести к серьезным проблемам со здоровьем, пациент ке может быть предложен профилактический гинекологический ЧЕК АП

Комплексная диагностика гинекологических заболеваний с помощью современных методов обследования дает возможность выявить различные патологии на ранней стадии, начать своевременное лечение и предотвратить развитие осложнений.

КЛИНИЧЕСКИЙ ОСМОТР,

СБОР АНАМНЕЗА

Первичный клинический осмотр в гинекологии является очень важным этапом, во время которого врач получает информацию о начале заболевания, симптомах, субъективных ощущениях пациентки и т.д.

Гинекологический осмотр включает в себя осмотр с помощью зеркал, бимануальное обследование, ректовагинальное обследование и позволяет объективно оценить общее состояние половых органов, шейки матки, слизистых оболочек влагалища, мышц тазового дна.

ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

БАКТЕРИОСКОПИЯ

Бактериоскопия (мазок на микрофлору) применяется для диагностики воспалительных заболеваний. Метод позволяет диагностировать инфекционно-воспалительные заболевания женских половых органов, установить разновидность возбудителя. Бактериоскопия также проводится для определения степени чистоты влагалища перед диагностическими манипуляциями и гинекологическими операциями с целью предотвращения инфицирования.

ГОРМОНАЛЬНЫЙ СКРИНИНГ

Гормональный скрининг (определение гормонов и метаболитов). При помощи гормонального скрининга проводится оценка базальной секреции стероидных и тропных гормонов в крови женщины, изучается степень активности гормонов на разных фазах менструального цикла.

Данный метод диагностики позволяет выявить различные эндокринные патологии, для чего производится исследование уровня пролактина, тестостерона, эстрадиола, кортизола, гормонов щитовидной железы и т.д. В некоторых случаях гормональный скрининг сочетают с функциональными пробами.

ПАП-ТЕСТ

ПАП-тест – цитологическое исследование мазка со слизистой шейки матки. Исследование используется для определения предраковых или раковых клеток во влагалище и шейке матки и помогает выявить любые аномалии клеток шейки матки, которые могут предшествовать началу развития опухоли. Проводится у здоровых женщин в качестве скринингового теста на рак шейки матки.

ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

КОЛЬПОСКОПИЯ

Кольпоскопия – осмотр влагалища и шейки матки кольпоскопом или видеокольпоскопом с многократным увеличением

ЦЕРВИКОСКОПИЯ

Цервикоскопия — эндоскопический метод диагностики с использованием оптического прибора цервикоскопа для осмотра слизистой канала шейки матки.

Позволяет визуально оценить состояние слизистой, определить точную локализацию очага патологии и его размеры, взять материал для исследования. При обнаружении в ходе процедуры патологических очагов проводится диагностическое выскабливание или прицельная биопсия — взятие частиц ткани для дальнейшей гистологии.

ГИСТЕРОСКОПИЯ

Гистероскопия – малоинвазивный метод визуального осмотра полости матки и состояния ее внутренней поверхности при помощи специального оптического прибора – гистероскопа.

Гистероскоп – оптический прибор, снабженный источником света и видеокамерой. Изображение, получаемое видеокамерой, передается на компьютер в режиме реального времени. Гистероскоп вводится через шейку матки под местной или общей анестезией, после чего производит последовательный осмотр стенок полости матки, устьев маточных труб и цервикального канала. Процедура абсолютно безопасна и не приносит неприятных ощущений.

Непосредственно во время гистероскопии врач имеет возможность произвести некоторые манипуляции: разделить спайки, удалить небольшие полипы, взять биопсию.

Диагностическая гистероскопия в настоящее время является оптимальным методом диагностики всех видов внутриматочной патологии.

ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА

УЗИ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА

УЗИ органов малого таза – самый распространенный диагностический метод, используемый для обнаружения патологий яичников, маточных труб и самой матки.

В процессе исследования производится сканирование органов и систем, находящихся в полости малого таза. В гинекологии применяется для оценки состояния мочевого пузыря, матки и эндометрия, яичников, фолликулярного аппарата, шейки матки, маточных труб. Чаще всего, с целью большей информативности, проводится трансвагинальным способом.

Читайте также:  Симптомы и лечение загрудинного зоба

УЗИ органов малого таза помогает выявить причины следующих симптомов, возникающих у женщин: боли внизу живота, аномальные кровотечения, нарушения менструального цикла. Также используется для уточнения диагноза при обнаружении патологических образований малого таза (кисты яичников, миома матки и др.).

УЗИ при беременности является частью обязательного обследования, ос новной целью которого является оценка общего состояния ребенка и матери, а также диагностика возможных наследственных и врожденных патологий плода на различных сроках беременности. В процессе процедуры у врача имеется возможность провести исследование анатомии развивающегося плода, плаценты, пуповины, околоплодных вод, матки и придатков.

В нашем медицинском центре беременные пациентки, кроме обычного диагностического УЗИ, могут пройти 3 и 4D- УЗИ

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ (КТ)

Компьютерная томография органов малого таза – современный метод диагностики, который позволяет получить двух- и трехмерное изображение органов малого таза: матки, придатков, яичников.

Метод позволяет выявить и дифференцировать все объемные образования (кисты, опухоли, абсцессы), определить выраженность и распространенность воспалительного процесса, наличие жидкости, крови, гноя в малом тазу, определить характер врожденных аномалий, особенности строения органов, их размер и расположение.
Для более четкой визуализации мягких тканей и сосудистого русла при КТ малого таза практически всегда используются рентгенконтрастные препараты.

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ (МРТ)

МРТ органов малого таза – высокоинформативное диагностическое исследование, в ходе которого удается получить четкую визуализацию строения матки, а также оценить состояния придатков, труб и всех близлежащих мягких тканей и сосудов. Получаемые в ходе диагностики данные позволяют опровергнуть или подтвердить заподозренное наличие патологий и новообразований, а также понять, присутствуют ли в строении органа какие-либо отклонения или нарушения кровообращения.

В некоторых случаях МРТ-сканирование оказывается эффективнее других визуализационных методов, т.к. позволяет выявить мельчайшие патологические видоизменения в яичниках и матке.

ГИСТЕРОСАЛЬПИНГОГРАФИЯ

Гистеросальпингография – метод диагностики, позволяющий оценить состояние полости матки и проходимости маточных труб с помощью ультразвука или рентгеновского излучения.

Основным показанием к проведению гистеросальпингографии является бесплодие, поскольку при наличии непроходимых маточных труб наступление беременности естественным путем невозможно.

Исследование проводится в первой половине цикла. За неделю до ГСГ следует прекратить применение вагинальных свечей, спреев, таблеток, если они не прописаны врачом специально для процедуры, сдать необходимые анализы и пройти ряд диагностических процедур, назначенных врачом.

Эндоскопия в гинекологии дает правильный диагноз и лечит

Плановую и экстренную медицинскую помощь женщинам Ивановского района и г.о. Кохма оказывает Ивановская городская клиническая больница № 8 — лечебно-профилактическое учреждение акушерско-гинекологического профиля. Тема нашей беседы с главным врачом больницы М.А. Грязновой — эндоскопия в гинекологии.

— Марина Альбертовна, ваша больница является, по сути, учреждением здравоохранения областного масштаба, поскольку обслуживает жительниц городов Иваново и Кохма, а также Ивановского, Лежневского и Комсомольского районов. То есть большинство женского населения региона. И то, что в ГКБ № 8 широко и успешно применяется эндоскопия как одно из перспективных и интенсивно развивающихся направлений в гинекологической практике, вполне закономерно. Расскажите об этом.

— Важнейшей функцией женского организма является детородная. Успешно выполнять эту функцию может только здоровый организм. В охране здоровья женщины большое значение имеют профилактика или предупреждение, раннее выявление и правильное, своевременное лечение заболеваний женских половых органов.

Эндоскопия сейчас имеет особое положение среди других диагностических и лечебных методов.

Метод осмотра с помощью эндоскопа — лапароскопия — позволяет быстро и точно поставить правильный диагноз, выявляет наличие воспалительных процессов, аномалий развития, доброкачественных и злокачественных опухолей.

Лапароскопическая хирургия также успешно заменила открытую хирургию, так как изображение гораздо больше, чем то, что видит хирург глазами. Современная аппаратура дает увеличение до 40 раз, позволяет посмотреть на объект операции под разными углами, с разных сторон, что дает большую возможность обзора, чем при традиционных операциях. Хирургические операции выполняются через небольшие проколы с помощью определенных инструментов эндоскопии.

Лапароскопия незаменима при стойком болевом синдроме, дисфункциональных маточных кровотечениях, бесплодии, опухолях внутренних гениталий.

Эндоскопическое исследование внутренней поверхности матки называется гистероскопией. Поверхность слизистой оболочки рассматривают при многократном увеличении, это особенно важно для выявления рака матки на ранних стадиях.

Лечебная гистероскопия может выполняться непосредственно после диагностической, если в этом есть необходимость. Но чаще она проводится планово: проводится удаление мелких полипов, небольших, поверхностно расположенных доброкачественных опухолей (например, миом), разделение спаек, возникших после воспалительного процесса, и так далее.

Самым частым эндоскопическим исследованием, применяемым в гинекологии, является кольпоскопия, проводится при помощи специального аппарата — кольпоскопа. Это безболезненная процедура, которая не имеет противопоказаний. С помощью кольпоскопии можно выявить эрозии шейки матки, полипы, участки эндометриоза, лейкоплакии, папилломы и рак шейки матки в начальных стадиях.

— Метод эндоскопической диагностики тем и уникален, что наряду с определением диагноза он позволяет одновременно лечить болезнь?

Да, приведу один пример: диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки. Это одна из тех медицинских процедур, от названия которой некоторым женщинам уже становится страшно. Между тем этот метод считается одним из самых эффективных в решении гинекологических проблем.

Во время процедуры гинеколог удаляет только поверхностный слой слизистой оболочки матки. Операция не несет значительной нагрузки на организм женщины, потому как эти ткани организм сам отторгает ежемесячно, если не наступила беременность. Вмешательство проводится под анестезией — перед операцией врач проводит кратковременное внутривенное обезболивание.

Читайте также:  Лимфоциты повышены у взрослого, о чем это говорит Причины повышенных лимфоцитов у взрослых

Эту операцию назначают, во-первых, для диагностики заболеваний женской половой сферы, а во-вторых, с целью их лечения. В первом случае операция проводится, чтобы получить материал для гистологического исследования. В других случаях применяется при кровотечениях, полипах, гиперплазии (избыточном утолщении слизистой) или перед удалением миомы матки. Раньше эти операции проводились «вслепую», сейчас — под контролем гистероскопа.

— Безусловным достижением больницы № 8 в целях сохранения репродуктивного здоровья женщин является оказание бесплатной круглосуточной экстренной лапароскопической помощи пациенткам с гинекологической патологией.

— Если требуется неотложное оперативное лечение, это позволяет выполнять необходимые хирургические вмешательства щадящим способом, максимально сохраняя женщинам их репродуктивный потенциал. У нас проводятся все виды хирургических вмешательств у больных с гинекологической патологией. Работают хирурги с огромным опытом работы. Заведующий отделением Михаил Юрьевич Докетов -врач акушер-гинеколог высшей категории. Заведующий операционным блоком Дмитрий Русланович Макарьянц имеет высшую квалификационную категорию врача-эндоскописта.

В хирургическом отделении есть все необходимое. Два года назад открыта вторая экстренная эндоскопическая операционная. Разработаны и внедрены в практику различные эндоскопические операции.

Круглосуточно функционируют лапароскопическая операционная, большие операционные для проведения полостных и пластических операций, эндоскопический кабинет, где выполняются гистероскопии и малые гинекологические операции.

— На основе вашей практики, какие выводы и советы Вы можете дать нашим читательницам?

— Большинство пациенток попадают к нам с уже запущенными болезнями, и помочь им часто бывает очень трудно. К тому же существуют болезни, которые внешне почти никак себя не проявляют. Температура тела может быть не повышена, боль внизу живота не сильно выражена и быстро проходит, хотя через какое-то время может возникнуть снова. Выделения из влагалища, конечно, бывают, но чаще всего они появляются периодически: то есть, то нет.

И первый вывод такой: каждой женщине один раз в год необходимо проходить профилактический осмотр у гинеколога с обязательной сдачей анализов мочи и крови, мазка на флору и цитологию.

Порой даже самые незначительные отклонения в женской физиологии могут оказывать значительное влияние на организм. Инфекционные, эндокринные, нервные и другие болезни могут спровоцировать заболевания женской половой сферы. Поэтому вывод второй: сознательное и внимательное отношение к своему здоровью поможет женщине избежать многих гинекологических заболеваний.

Причин и симптомов у женских болезней много. Женские болезни возникают чаще всего на благоприятном для них фоне. Предрасполагающими условиями являются переутомление женщины, стрессы, переохлаждение, неправильное питание, заболевания других органов, ослабляющие женский организм.

Многие женщины, и особенно девушки, ошибочно полагают, что воспалительные процессы можно не лечить. На самом деле инфекции женских половых органов нельзя считать несерьезными, поскольку микроорганизмы, вызывающие их, представляют особую угрозу для всех органов и систем организма. Так, например, ученые говорят о том, что воспалительные заболевания органов малого таза способны вызывать патологические изменения в нервной и сердечно-сосудистой системах, нарушение работы щитовидной железы, надпочечников и гипофиза.

Так что, дорогие женщины, внимательнее относитесь к своему здоровью и не забывайте, что своевременный визит к гинекологу поможет избежать серьезных последствий.

Подготовила Галина ДЕМИДОВА

Марина Альбертовна Грязнова Оптическая система эндоскопа

Эндоскопия в гинекологии

Введение

Для врача вообще и, в частности, для гинеколога «один раз увидеть» – это не просто «лучше». Это абсолютно необходимо; зачастую без «взгляда изнутри» правильный диагноз поставить попросту невозможно.

К ХVIII-ХIХ векам о строении и функционировании женской репродуктивной системы, о ее норме и патологии врачи знали уже достаточно много, и очень многое могло бы заканчиваться не так, как оно заканчивалось, – если бы диагностика не отставала от теории и клиники. Дожидаться, пока инженерная мысль преподнесет рентген, томографию и ультразвук, а мысль химическая – методологию лабораторного анализа, в гинекологии было уже недопустимо. Возможности мануального исследования с применением «зеркал»-расширителей все-таки ограничены, – несмотря на то, что именно гинекологам природа предоставила вполне достаточный и столь удобный, казалось бы, диагностико-хирургический естественный доступ.

В 1869 году была произведена первая в истории (по крайней мере, первая документированная) прижизненная гистероскопия. Удалось обнаружить и удалить полип. Пожилая пациентка операцию перенесла удовлетворительно, и гинекологическими заболеваниями, хотелось бы надеяться, больше не страдала.

К началу ХХI медицина окончательно определилась с вектором дальнейшего развития. Наряду с нетускнеющей гиппократовской этикой были сформулированы четкие и простые принципы медицинского вмешательства, реализация которых потребовала, однако, серьезной перестройки сознания в сочетании с перманентными фармакологическими и научно-техническими революциями. Все, что можно вылечить консервативно – лечи консервативно. Если того же (или лучшего, более прогнозируемого, быстрого и без побочных эффектов) результата можно достичь хирургическим вмешательством, семьсот раз отмерь все «за» и «против» – и оперируй. Все, что можно прооперировать амбулаторно, выполняй без госпитализации. Все, что можно сохранить в организме – сохрани; все, к чему можно не прикасаться – неприкасаемо. Объем вмешательства в каждом конкретном случае ограничивай до технически возможного предела…

Да, сформулировать принципы минимальной инвазивности (травматичности) достаточно легко. Но при открытом, «большом» полостном вмешательстве и оперировать гораздо удобней, и видно все как на ладони, и погрешности предварительной диагностики можно компенсировать уже в операционной, по ходу операции. Если же патологический очаг находится в труднодоступной замкнутой зоне висцерального пространства, и невозможно заранее идентифицировать характер патологии, и вмешательство предстоит произвести в объеме ткани, скажем, девять на двенадцать миллиметров, – при этом боже упаси зацепить то, что вокруг, – то задача усложняется на порядки.

Читайте также:  Диссеминированный туберкулез легких — Что это такое, симптомы и методы лечения

Гинекологи имеют дело со сложнейшим и важнейшим, в глазах эволюции, биологическим механизмом, который природа тщательно, изобретательно, ответственно совершенствовала миллионами лет. Единственное, к чему этот репродуктивный механизм оказался не готов и перед чем он практически беззащитен – это сама по себе цивилизация, с ее противоестественным образом жизни и питания, трансформацией гендерных ролей и приоритетов, изощренными сексуальными причудами и не оставляющей шанса контрацепцией, абортами и инфекциями… Согласно данным ВОЗ, 40-60% женщин детородного возраста имеют те или иные гинекологические заболевания, причем наиболее опасные из этих болезней обнаруживают устойчивую статистическую тенденцию к «омоложению» и росту распространенности.

На фоне прочих, всем известных и широко обсуждаемых глобальных угроз почему-то никого особо не ужасает тот факт, что здоровых женщин у нас осталось меньше, чем больных. Мол, это и так понятно.

Справляться с лавиной гинекологической патологии, да еще и следовать принципу минимальной инвазивности – очень непросто. Вторгаться в ткани и органы женской детородной системы крайне нежелательно, а по сути, вообще нельзя: одно неверное движение – и в результате получаешь опасное кровотечение, бесплодие, альгодисменорею, гормональные цепные реакции и многие другие тяжелые осложнения.

Поэтому гинекология всегда отбирала в свой арсенал самое безопасное, минимально-травматичное или вовсе бесконтактное из того, что приносит прогресс в области медицинской техники и методологии. Например, УЗ-сканирование. Или эндоскопический метод, который для современной гинекологии давно стал «методом выбора».

Что такое эндоскоп, – хотя бы в самом общем виде все мы сегодня представляем. Это тонкая (с каждым годом все тоньше) полая трубка, жесткая или гибкая, в которую плотно утрамбованы мировые патенты, Нобелевские премии, промышленные тайны и высокие, как Эверест, технологии. Это стерильные биоинертные материалы, оптоволоконная связь, Full HD-видео, прецизионные микрохирургические манипуляторы, микропроцессорная обработка, холодная мощная подсветка, изгиб функционального окончания в любой плоскости и под любыми углами. Это диагностика, орошение, удаление, биопсия, остановка кровотечений и многое другое. Это подлинная мало- или микроинвазивность вмешательства. Как говорят в народе: это то, что доктор прописал.

Основные направления и методы эндоскопии в гинекологии

Лапароскопия. Диагностические и хирургические процедуры, основанные на введении в брюшную полость высокоточного инструментария через небольшие (5-15 мм) и практически не оставляющие рубцов проколы в передней брюшной стенке (как правило, создается три таких доступа). Вмешательство осуществляется под визуальным видеоконтролем в высоком разрешении, с 30-50-кратным увеличением. Авангардные и робот-ассистированные системы последнего поколения обеспечивают 3D-отображение, что для хирургии критически важно. Уже сегодня абсолютное большинство гинекологических операций (90% и выше) в передовых клиниках выполняются лапароскопическим доступом, причем доля таких вмешательств продолжает неуклонно возрастать по мере совершенствования технологии и методологии.

Гистероскопия. Диагностика и лечение заболеваний полости матки с помощью эндоскопа. Золотой стандарт современной гинекологии.

Кольпоскопия. Эндоскопические процедуры в области стенок влагалища и шейки матки.

Цервикоскопия. Эндоскопическое обследование цервикального канала (эндоцервикса, узкого прохода между полостью матки и влагалищем).

Показания

Диагностические, терапевтические и хирургические возможности перечисленных выше малоинвазивных методов охватывают практически весь объем гинекологической патологии, связанной с органическими изменениями в тканях или анатомическими аномалиями органов женской репродуктивной системы.

Противопоказания

Острые, тяжелые, декомпенсированные заболевания жизненно важных органов (миокард, печень, почки, легкие, ЦНС и т.д.), тяжелое соматическое состояние, инфекционно-воспалительные процессы в острой фазе. Во многих случаях противопоказания трактуются как относительные.

Преимущества

Минимально возможная, на сегодняшний день, травматичность вмешательства. Возможность избежать стационирования или предельно сократить его сроки, равно как и продолжительность реабилитационного периода. Минимизация общехирургических рисков (кровопотеря, инфицирование и т.д.).

Существенным преимуществом является возможность в ряде случаев обойтись без интубационного общего наркоза. Современная анестезиология предоставляет достаточный выбор препаратов и методов эффективного местного, проводникового, эпидурального, спинального обезболивания. Однако в тех клиниках, где физический и психологический комфорт пациента входит в число главных приоритетов, каждый случай рассматривается в индивидуальном порядке, и многие эндоскопические процедуры производятся в состоянии медикаментозного сна.

Недостатки

Недостатки или, вернее, сложности эндоскопической методологии связаны, как ни странно, с ее преимуществами. Операционное пространство зачастую очень узкое, «прицельное», окруженное уязвимыми структурами и тканями. Степень хирургической свободы резко ограничена; высокоточные, а порой и ювелирные действия приходится выполнять под видеоконтролем. В силу всех этих причин врач-эндоскопист должен в совершенстве владеть особой техникой эндоскопической хирургии, которая кардинально отличается от техники выполнения открытого вмешательства.

Кроме того, «минимальная инвазивность» и «сокращение рисков» – это все же не означает, что травматичность отсутствует полностью, а риск равен нулю. Лапароскопическая операция или эндоскопическая процедура всегда сопряжены с определенной опасностью повреждения нежных слизистых оболочек или даже разрыва стенок. Задача медцентра в том и состоит, чтобы этот риск был действительно минимален, квалификация эндоскопистов – высочайшей, а применяемые модели эндоскопов соответствовали бы актуальным (а лучше, завтрашним) мировым стандартам качества.

Лахта Клиника со своими задачами справляется.

Ссылка на основную публикацию
Эндометриоз и бесплодие – проблемы современной женщины — АНО ДПО ЦПКПП
Эндометриоз и беременность Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам. У нас есть...
Электрофорез с Эуфиллином показания и побочные эффекты у детей
Особенности электрофореза с эуфиллином на шейный отдел позвоночника Электрофорез с эуфиллином на шейный отдел позвоночника – физиотерапевтический метод воздействия на...
Электроэнцефалография (ЭЭГ) как проводится, показания, подготовка Food and Health
Электроэнцефалография (ЭЭГ) Электроэнцефалография, которую также называют ЭЭГ, — метод, который применяется для исследования состояния человеческого мозга и базируется на регистрации...
Эндометриоз кишечника – лечение Клиника «Центр ЭКО-Партус»
Эндометриоз кишечника: симптомы и лечение В прямой кишке может произойти патологическое разрастание эндометрия, которое носит доброкачественный характер. В основном эндометриоз...
Adblock detector