Электронная библиотека ДВГМУ Современный взгляд на диагностику и лечение глютеновой энтеропатии у де

Глютеновая энтеропатия лечение

Кочергина Е.С., врач-эндоскопист отделения эндоскопической хирургии,
Мартыненко И.В., зав. отделением эндоскопической хирургии,
Масай Ю.В., врач-эндоскопист отделения эндоскопической хирургии.
Приморская краевая клиническая больница № 1 г. Владивостока

Глютеновая энтеропатия (целиакия) — хроническое генетически детерминированное поражение слизистой оболочки тонкой кишки, характеризующееся стойкой непереносимостью специфических белков некоторых злаковых культур, с развитием атрофии слизистой оболочки тонкой кишки и связанного с ней синдрома мальабсорбции. Частота распространения достигает 1% в популяции, чаще заболевание диагностируется в детском возрасте.

Клиническая картина варьирует от тяжелых нарушений переваривания и всасывания до изолированной внекишечной симптоматики, у взрослых пациентов часто носит стертый характер без ярких клинических проявлений.

Различают классический вариант течения с мальабсорбцией и варианты бессимптомного или с внекишечными проявлениями течения, значительно чаще встречающиеся у взрослых.

У пациентов с подозрением на глютеновую энтеропатию мы выполняли эзофагогастродуоденоскопию, патогномоничных симптомов при данном заболевании не наблюдается, в двенадцатиперстной кишке может быть отсутствие складок слизистой, признаки атрофии с укорочением ворсинок слизистой вплоть до полного исчезновения.

«Золотым стандартом» в диагностике глютеновой энтеропатии является гистологическое исследование слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. Биопсийный материал можно брать начиная с уровня горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки, так как уже начальные отделы тонкой кишки подвергаются воздействию глютена; необходимо взять 4 фрагмента слизистой.

Первый раз забор материала мы проводили у пациентов до назначения им безглютеновой диеты.

При гистологическом исследовании определяется диффузное поражение слизистой оболочки тонкой кишки, отмечают укорочение и уплощение ворсинок, углубление крипт, неравномерная вакуолизация эпителия, увеличение количества лимфоцитов в эпителиальном слое и гиперплазия крипт.

На фоне лечения со строгим соблюдением диеты состояние пациентов значительно улучшалось, и через 12 месяцев мы повторно брали биопсию по той же методике. При гистологическом исследовании наблюдалась гистоморфологическая ремиссия с нормализацией толщины слизистой оболочки, высоты ворсинок, уменьшением глубины крипт, увеличением соотношения высота ворсинки/глубина крипты, снижением лимфоплазмоцитарной инфильтрации.

Для подтверждения диагноза глютеновой энтеропатии в сложных диагностических случаях возможно провоцирование глютенсодержащими продуктами с последующим третьим гистологическим исследованием. Если в ответ на введение в пищу глютенсодержающих продуктов наблюдалось выраженная лимфоцитарная инфильтрация эпителия, истончение слизистых оболочек тонкой кишки с резким укорочением ворсинок и удлинением крипт, обильная лимфоплазмоцитарная инфильтрация собственной пластинки и покровного эпителия, это окончательно подтверждало диагноз глютеновой энтеропатии.

Также пациентов выполнялось иммунологическое исследование крови с определением специфических антител anti-TG2 IgG, anti-DGPIgG, или EMAIgG.

В отделении эндоскопической хирургии Приморской краевой клинической больницы № 1 г. Владивостока с 2015 года было обследовано 22 пациента с подозрением на глютеновую энтеропатию. Мужчин было 2, женщин 20, возраст пациентов 20-47 лет. Значительное количество пациентов женского пола мы объясняем более внимательным отношением к клиническим симптомам (у всех пациентов была стертая клиническая картина без синдрома мальабсорбции) и большей приверженностью к многоступенчатой диагностике.

Гистологически диагноз глютеновой энтеропатии был подтвержден у всех пациентов, у 5-и из них мы проводили повторное исследование через год, показавшее восстановление структуры эпителия тонкой кишки. Случаев с провоцированием глютенсодержащими продуктами в нашей практике не было.

Прозноз глютеновой энтеропатии благоприятный, важное значение имеет совместная работа гастроэнтерологов, эндоскопистов и морфологов, что позволяет значительно улучшить результаты диагностики и лечения данного заболевания.

Натуральные природные препараты, наряду со специализированным питанием, являются наиболее эффективным способом обогащения витаминами и микроэлементами

Косметические средства по уходу за телом на основе натуральных растительных компонентов

Приборы и массажёры для нормализации и поддержания биоэнергетического баланса в организме человека, созданные на базе системы принципов Восточной медицины

ЦЕЛИАКИЯ ГЛЮТЕНОВАЯ ЭНТЕРОПАТИЯ

Целиакия глютеновая энтеропатия — нарушение пищеварения, вызванное повреждением ворсинок тонкой кишки некоторыми пищевыми продуктами, содержащими глютен (клейковину).

Глютен – это белок, содержащийся в пшенице, ячмене, овсе, ржи и продуктах, в составе которых имеются эти злаки.

Распространенная симптоматика при этом заболевании – боли в животе, диарея, но у преобладающего большинства проявляются внекишечные симптомы. У лиц, предрасположенных к целиакии, в результате воздействия глютена организм развивает аутоиммунную реакцию, затрагивающую в первую очередь слизистую оболочку тонкой кишки. Слизистая оболочка тонкой кишки образует огромное количество ворсинок, чья главная функция заключается в увеличении площади поверхности кишечника и повышении способности кишечника впитывать питательные вещества и передавать их в кровь.

Воспалительная реакция приводит к повреждению ворсинок тонкой кишки, иногда до полного уплощения эпителия, выстилающего ворсинки слизистой оболочки. В результате этого всасывающая поверхность тонкой кишкой сокращается и становится невозможным адекватное всасывание питательных веществ. Картина уплощенной слизистой оболочки выявляется при эндоскопии, которую проводят для взятия биопсии и уточнения диагноза целиакии.

Целиакия глютеновая энтеропатия — распространенность заболевания.

Ранее считалось, что целиакии в основном подвержены дети, но в последние годы, с появлением более специфических и чувствительных способов диагностики, стало ясно, что глютеновая энтеропатия также распространена среди взрослых. Предполагается, что существует генетическая склонность к развитию этого заболевания, так как оно часто встречается у членов одной и той же семьи. Риск заболевания целиакией глютеновой энтеропатией особенно высок у родственников первой линии родства и составляет 10%, у однояйцовых близнецов совпадение заболевания составляет 75%.

По данным эпидемиологического исследования, проведенного под эгидой ESPGAN в 1992 году, распространенность целиакии составляет 1: 1000 населения. Самый высокий показатель был обнаружен в Швеции (1:250) и самый низкий в Дании (1:4000). Эти результаты противоречат более ранним представлениям о распространенности заболевания, согласно которым она составляла 1:2500 населения.

Читайте также:  Слеза натуральная инструкция по применению показания, противопоказания, побочное действие – описание

Ранее болезнь диагностировалась в основном у детей с желудочно-кишечными симптомами. В восьмидесятые и девяностые годы прошлого века в ходе исследования выяснилось, что при целиакии имеются дополнительные клинические симптомы (например, малорослость и анемия). С увеличением возраста пациентов, которым ставится этот диагноз, также стало ясно, что многие случаи раньше не попадали в поле зрения исследователей и не диагностировались.

Согласно этим данным, распространенность заболевания оценивается сегодня 1:300, причем у большинства пациентов заболевание протекает бессимптомно. Эти бессимптомные пациенты выявляются в результате скрининговых исследований родственников больных целиакией и лиц с «ассоциированной» патологией (например, больных сахарным диабетом, аутоиммунными заболеваниями, синдромом Дауна).

Целиакия глютеновая энтеропатия — клинические проявления.

Основные клинические желудочно-кишечные симптомы в младенчестве – диарея, боли в животе и вздутие живота, рвота, потеря веса, потеря аппетита, атрофия мышц, раздражительность, отставание в развитии. У детей старшего возраста и подростков – диарея, нарушенное всасывание питательных вещества, потеря веса, боли в животе.

У преобладающего большинства целиакия проявляется внекишечными симптомами:

— анемией, особенно на фоне дефицита железа;

— нарушениями менструального цикла или отсутствием менструации;

— низкорослостью, выпадением волос;

— остеопенией, вторичной по отношению к всасыванию кальция и витамина D;

— атрофией мышц из-за недостаточности поступления в организм питательных веществ и нарушенного всасывания;

— периферической нейропатией; эндокринными расстройствами;

— кожными заболеваниями, такими как герпетиформный дерматит;

Иногда проявляется только один клинический симптом, например, низкорослость или рецидивирующая анемия, что затрудняет диагностику заболевания.

При целиакии в крови появляются характерные антитела. Антитела к глиадину возникают и при других заболеваниях, поэтому, когда тесты на эти антитела показывают положительный результат, необходимо проверить больного на наличие антител, более специфичных для целиакии. Это антитела к ретикулину и антитела к эндомизию. Недавно обнаружено еще один вид специфичных для этого заболевания антител – антитела к трансглутаминазе.

Несмотря на достоверность и высокую специфичность этих исследований крови, для уточнения диагноза проводят биопсию слизистой оболочки кишечника. Биопсия проводится на фоне привычного для пациента режима питания.

Соблюдение безглютеновой диеты до проведения биопсии слизистой двенадцатиперстной кишки – это неверный шаг, который может ввести в заблуждение и затруднить диагноз пациента и назначение правильного лечения.

Уточненные критерии диагноза целиакии глютеновой энтеропатии:

— при проведении биопсии тонкой кишки, на фоне диеты, содержащей глютен, обнаруживается уплощенная слизистая оболочка.

— при соблюдении безглютеновой диеты наблюдается значительный клинический эффект в сторону улучшения.

— повышенные показатели антител на момент постановки диагноза и нормальные значения после начала соблюдения безглютеновой диеты.

Сегодня классифицируют целиакию по трем подгруппам:

— клиническое заболевание, проявляющееся в значительном поражении ворсинок слизистой кишечника.

— слабая форма заболевания, которая не проявляется в симптомах, но при биопсии наблюдается поражение слизистой оболочки кишечника.

— скрытая, или потенциальная, форма целиакии, при которой нет клинических признаков и повреждения слизистой оболочки кишечника, но имеется высокий уровень антител.

Если первоначальный диагноз оказался неопределенным, или если он был поставлен ребенку в возрасте до двух лет, необходимо вновь пройти исследование на чувствительность к глютену. Цель повторного исследования детей – исключить чувствительность к молоку, длительную диарею в результате гастроэнтерита, наличие лямблий, или иные причины повреждения слизистой оболочки и клинические симптомы, гематурию у детей различного возраста. Исследование на антитела недостаточно чувствительны для этой возрастной группе.

Исследование проводится в возрасте после шести лет и до наступления половой зрелости. Ребенку дают минимум 10 граммов глютена в день. Биопсию необходимо провести вновь при повторном появлении клинических признаков или через 3-6 месяцев после исследования на чувствительность к глютену, а также, если имеется увеличение количества антител.

Если пациент асимптоматический и увеличения количества антител не наблюдается в течение нескольких лет, нужно продолжать нормальную диету и долгосрочное последующее наблюдение. Рост количества антител при нормальной биопсии кишечника может указывать на скрытую форму заболевания.

Целиакия глютеновая энтеропатия — лечение.

Основной метод лечения при целиакии – безглютеновая диета. Чувствительность организма к глютену носит постоянный характер, поэтому соблюдение строгой диеты в качестве терапии и профилактики должно продолжаться всю жизнь. В начале терапии может потребоваться добавление в рацион питания железа, цинка и витаминов. Бывают случаи временной непереносимости молочного сахара. При строгом соблюдении безглютеновой диеты слизистая оболочка кишечника быстро восстанавливается.У пациентов, которые не соблюдают диету, риск развития лимфомы повышается в 25 раз.

У пациентов, которые придерживаются безглютеновой диеты по крайней мере в течение пяти лет, риск злокачественного заболевания (любого рода) такой же, как у населения.

Рекомендации.

Запрещено употреблять продукты, содержащие:

— пшеницу (хлеб, кондитерские изделия, макаронные изделия, кускус, маца…);

— ячмень (пиво, крупы ..);

В пищевой промышленности иногда для загущения и стабилизации используются мучные продукты, крахмал и другие глютен-содержащие продукты. В Израиле принят закон, требующий обязательную маркировку и подробное перечисление всех ингредиентов продукта на упаковке. Закон требует от производителей и импортеров размещать на упаковке пищевых продуктов отметку «содержит глютен» или «не содержит глютена». На упаковках некоторых пищевых продуктов в Израиле и других странах вы можете увидеть особый знак некоммерческих организаций по борьбе целиакии глютеновая энтеропатия (символ колоска), который означает «не содержит глютена». Необходимо внимательно читать надписи на упаковках и обращать особое внимание на такие слова: «глютен», «растительные белковые добавки», «гидролизат белков», «крахмала», «сгустители», и «стабилизаторы», «солод». Лекарственные препараты и пищевые добавки (капсулы) могут содержать глютен, поэтому перед покупкой необходимо проконсультироваться с фармацевтом и убедиться, что они не содержат глютена.

Читайте также:  Календарь развития ребенка от 4 до 5 месяцев МедПросвіта

БЕЗГЛЮТЕНОВАЯ ДИЕТА.

Безглютеновая диета — диета, которая предполагает полное исключение пищи, содержащей клейковину (глютен). Безглютеновая диета является единственным признанным в медицине методом лечения целиакии или связанных с этим заболеванием симптомов. Согласно докладу Всемирной организации гастроэнтерологов (ВОГ-OMGE) за февраль 2005 год пациенты с целиакией не должны употреблять пшеницу, рожь или ячмень в пищу в каком-либо виде. У пациентов с активной (клинически выраженной) целиакией имеется повышенный риск смерти в сравнении с общей популяцией населения. Однако, этот повышенный риск смертельного исхода возвращается к обычному после трех-пяти лет строгого соблюдения безглютеновой диеты.

Безглютеновая диета заключается в полном отказе от пшеницы, ячменя и ржи в течение всей жизни. Также в повышенном внимании к приобретаемым продуктам питания — дабы они не содержали компоненты в составе которых имеются вышеуказанные злаковые или отсутствовала какая-либо возможность перекрестного смешивания при производстве или транспортировке продуктов питания.

Начальные рекомендации.

  • Назначение «натуральной» безглютеновой диеты
  • Выбор диетолога и/или группы поддержки
  • Проведение скрининга недостаточности железа и фолатов
  • Проведение исследования плотности костей (в некоторых случаях)
  • Если выявлен остеопороз, то назначение дополнительно витамина D и кальция
  • Проведение серологического скрининга для родственников первой и второй степени.

Разрешённая пища.

Самым эффективным лечением является строгая безглютеновая диета в течение всей жизни. Такая диета означает отказ от пшеницы, ржи и ячменя. Овес обеспечивает безглютеновую диету, если он очищен и не смешан с другим зерном (даже минимальным количеством пшеницы, ржи и ячменя), он может безопасно употребляться в пищу более чем 95 % пациентов. Обычное мясо, рыба, рис, фрукты и овощи не содержат глютен.

Список разрешённых продуктов.

  • Рис
  • Бобы
  • Горох
  • Кукуруза
  • Киноа
  • Сорго
  • Картофель
  • Соя
  • Чечевица
  • Гречка
  • Монтина
  • Тапиока
  • Амарант
  • Мясо
  • Теф
  • Рыба
  • Орехи
  • Яйца
  • Фрукты
  • Кисломолочные продукты и сыры

В безглютеновой диете содержится мало волокон. Необходимо употреблять пищу с большим количеством волокон, содержащихся в цельном рисе, маисе, картофеле и достаточное количество овощей. Необходимо корректировать некоторый дефицит диеты в железе, фолиевой кислоте, кальция и витамина В12.

Внимание при диете! Общей трудностью употребления безглютеновой диеты является наличие скрытого глютена в приготовляемой пище и/или медикаментах (хотя и очень редко). Персистенция симптомов почти всегда связана с получением глютена с пищей. У большинства пациентов имеется очень быстрый клинический ответ на безглютеновую диету (через 2 недели), хотя этот срок может варьироваться. Пациентам с крайней степенью заболевания может потребоваться госпитализация, введение дополнительного количества жидкостей и электролитов, внутривенное питание и, в отдельных случаях, стероиды. Пациентам необходимо усиленно рекомендовать употреблять натуральную пищу с высоким содержанием железа и фолатов, особенно в тех случаях, когда дефицит этих минералов установлен. Пациенты должны получать консультации диетолога, хорошо знающего безглютеновую диету. Однако, не все диетологи хорошо ориентируются в безглютеновой диете, по этой причине местные или национальные группы поддержки должны обеспечить получение необходимой информации. У взрослых безглютеновая диета улучшает качество жизни даже у тех, чье заболевание было выявлено при проведении скрининга. Дети, находящиеся на безглютеновой диете, сообщают о том, что качество их жизни сравнимо с качеством жизни здорового населения. У подростков возникают трудности с переходом на диетическое питание.

Причины персистенции симптомов.

  • Проглатывание глютена по небрежности или беспечности (является наиболее частой причиной)
  • Содержание глютена в безопасных на первый взгляд продуктах. Например, некоторые производители обыкновенного шлифованного гороха указывают, что их продукт может содержать следы глютена. Скорее всего глютен попадает в некоторые крупы и семена безопасных продуктов при шлифовке и удалении оболочек семян, так как для обработки различных семян (содержащих и не содержащих глютен) используется одно оборудование, в результате чего мучная пыль, например от пшеницы, может попасть на горох, рис и другие продукты.
  • Неправильная диагностика
  • Непереносимость лактозы или фруктозы
  • Недостаточность поджелудочной железы
  • Микроскопический колит
  • Избыточный рост бактерий
  • Коллагеновые колиты или коллагеновая спру
  • Синдром раздраженной кишки
  • Язвенное поражение тощей кишки
  • Ассоциированная с энтеропатией Т-клеточная лимфома
  • Рефрактерная Целиакия

Три последних состояния могут считаться осложнениями длительно текущей Целиакии.

Прогнозы и эффекты диеты.

В большинстве случаев имеется очень быстрый клинический ответ на безглютеновую диету (через 2 недели), хотя этот срок может варьироваться. Людям с крайней степенью заболевания может потребоваться госпитализация, введение дополнительного количества жидкостей и электролитов, внутривенное питание и, в отдельных случаях, стероиды. Необходимо усиленно употреблять натуральную пищу с высоким содержанием железа и фолатов, особенно в тех случаях, когда дефицит этих минералов установлен. Пациенты должны получать консультации диетолога, хорошо знающего безглютеновую диету. Однако, не все диетологи хорошо ориентируются в безглютеновой диете, по этой причине местные или национальные группы поддержки должны обеспечить получение необходимой информации. У взрослых безглютеновая диета улучшает качество жизни даже у тех, чье заболевание было выявлено при проведении скрининга. Дети, находящиеся на безглютеновой диете, сообщают о том, что качество их жизни сравнимо с качеством жизни здорового населения. У подростков возникают трудности с переходом на диетическое питание.

Читайте также:  Длинный сгибатель большого пальца стопы Фото до и после, операция, отзывы, лечение, реабилитация и

Победа разума над глютеном: целиакию будут лечить

Непереносимость глютена — возможно, самая популярная болезнь в современном мире. В крупных городах США и Европы едва ли не каждый двадцатый житель полностью или частично отказывается от продуктов, содержащих пшеничную или ржаную муку, заявляя, что такая еда ухудшает их самочувствие. О причинах этого недуга в ученом сообществе существуют разные мнения — вплоть до крайнего, согласно которому проблему надо искать в голове у пациентов. Однако совершенно точно известно, что среди этой популяции не переносящих глютен людей есть компактное ядро — пациенты, чей недуг уж точно совершенно реален. Их немного — не более чем десятые доли процента населения — но последствия употребления пшеницы для них действительно ужасны: отек, рвота и удушье наступают даже после попадания в организм ничтожного количества злаков. Именно их проблему и попытались решить австрийские исследователи. О своих успехах они сообщили в статье, опубликованной в ВМС Biotechnology.

Болезнь, о которой идет речь, получила название целиакии, или глютеновой энтеропатии (врачи предпочитают не смешивать ее с «непереносимостью глютена» в широком смысле). В корне проблемы лежит аллергическая реакция на главный компонент семян некоторых злаков — белок проламин.

Те лекарства от целиакии, которые разрабатывались до сегодняшнего дня, так или иначе затрагивали иммунную систему пациентов, драматично реагирующую на самую распространенную пищу человечества. Испытания подобных средств уже идут, но результатов придется ждать еще несколько лет. Исследователи из Вены вместе с индустриальным партнером — компанией Sciotech Diagnostic Technologies GmbH — выбрали другой путь: блокировать не механизм иммунного ответа, а сам глютен. Для этого они решили воспользоваться опять же компонентом иммунной системы — теми самыми антителами к белку злаков, которые и запускают весь каскад физиологических процессов, приводящих к болезненным симптомам.

Принцип работы антител состоит в том, что их молекулы подходят к молекулам того или иного чужеродного вещества — например, белкам вирусной частицы или аллергену — как ключ к замку. Чтобы обеспечить это совпадение, определенная часть молекул антител (их еще называют иммуноглобулинами) обладает вариабельностью, так что среди них находятся конфигурации, подходящие к самым разным белкам-пришельцам. Другая часть молекулы имеет фиксированную конфигурацию — она-то и передает остальным компонентам иммунной системы сигнал, что антитело нашло свою мишень, а значит, в организм вторглось чужеродное вещество. С этого события начинается не только борьба организма с любой инфекцией, но и все аллергические реакции.

Но что если отделить вариабельную часть антител от остальной молекулы? Тогда белковые фрагменты найдут белок-пришелец — в данном случае глютен, то есть проламин — и плотно облепят его. Однако никакой сигнал иммунной системе передан не будет: злосчастный белок окажется намертво блокирован и уже не сможет причинить никакого вреда.

Ровно это и проделали австрийские исследователи: они сконструировали комплекс из двух вариабельных фрагментов антител к глютену, который должен обволакивать молекулу пшеничного белка и делать ее полностью безвредной.

Обучение бактерий

Для этого ученые прибегли к классическому приему биотехнологии, поручив производство придуманного ими белкового комплекса бактериям. Чтобы добиться успеха, недостаточно просто ввести бактериям нужный ген и заставить микроба синтезировать белок по его инструкциям. Для того, чтобы белковая цепочка стала «антителом», ее надо особым образом сложить, а аппарат бактериальной клетки к такой работе не приучен.

Если белок складывается неправильно, вместо желательного продукта образуются так называемые «тела инклюзии» — комочки неправильно сложенного белка. Исправить ситуацию — развернуть белковые цепи и сложить их правильно — можно с помощью сложной химии. Проблема в том, что универсального рецепта подобной процедуры биотехнологи до сих пор не знают: для каждого нового белкового продукта его приходится разрабатывать с нуля. Это и стало самой трудоемкой частью исследования. Однако в результате биотехнологи из Вены не только разработали подходящий процесс, но и приспособили его к условиям промышленного производства.

Момент истины

Ожидается, что препарат появится в аптеках уже через три года. Страдающие целиакией должны будут принимать его одновременно с содержащей глютен (или просто подозрительной) пищей. Пока неизвестно, будет ли он полностью снимать симптомы или лишь значительно облегчать их, но несомненно, что новое лекарство существенно повысит качество жизни пациентов.

У этого изобретения есть и другие возможные следствия. Возможно, сплоченное мировое сообщество «не переносящих глютен» (у которых никакая целиакия при этом не диагностирована) также заинтересуется препаратом. Тем из них, чьи симптомы не воображаемые, а действительно вызваны слабой аллергической реакцией, лекарство может помочь. Тех, кто просто чересчур озабочен своим здоровьем, наличие эффективного средства слегка успокоит. Тем временем врачи и ученые получат возможность разобраться в настоящих причинах непереносимости глютена у всех десятков миллионов людей, жалующихся на эту проблему. Возможно, уже через несколько лет эта болезнь навсегда уйдет в прошлое.

Ссылка на основную публикацию
Экстренная установка импланта и протезирование переднего зуба
Экстренная установка импланта зуба и немедленное протезирование Имплантация и протезирование переднего зуба в кратчайшие сроки На фото: отсутствие переднего зуба,...
ЭКГ — признаки ранней реполяризации желудочков (феномен и синдром ранней реполяризации желудочков)
Синдром ранней реполяризации желудочков (СРРЖ) Синдром ранней реполяризации желудочков (СРРЖ) Синдром ранней реполяризации желудочков (СРРЖ) - это электрокардиографический феномен, который...
ЭКГ (электрокардиография) что это такое, ЭКГ в норме, расшифровка обследования
Что такое кардиограмма сердца (ЭКГ) 9 минут Автор: Любовь Добрецова 1644 Основные задачи обследования Методики проведения электрокардиографического исследования Показания к...
Эксфорж инструкция по применению и для чего он нужен, цена, отзывы, аналоги
"Эксфорж": отзывы, тех кто принимал это лекарство, инструкция по применению и состав К препаратам, которые представлены сегодня на фармакологическом рынке...
Adblock detector