Черепно-мозговая травма классификация, лечение ЧМТ и последствия травм головного мозга

Особенности лечения черепно-мозговых травм

Медицинская реабилитация после черепно-мозговой травмы призвана помочь пациенту быстрее справиться с осложнениями, вернуться к привычному образу жизни, комфортному психологическому состоянию.

Нарушения когнитивных, двигательных и прочих функций могут перейти в разряд необратимых. Задача медицинской реабилитации — не допустить этого.

Черепно-мозговая травма — тяжелое потрясение для каждого человека. Чтобы быстрее справиться с последствиями, стоит прибегнуть к услугам медицинской реабилитации.

Частым последствием черепно-мозговой травмы становится утрата повседневных навыков. В таких ситуациях способна помочь эрготерапия.

Специальные программы кредитования позволяют воспользоваться услугами реабилитации даже при ограниченном бюджете.

Психологическая поддержка крайне важна для усиления мотивации пациента в процессе восстановления утраченных навыков.

Стоимость курса реабилитации во многом зависит от видов, объема и форм восстановительных мероприятий.

Для полного восстановления после ЧМТ крайне важно обеспечить профессиональный медицинский уход и поддержку.

Черепно-мозговые травмы (ЧМТ) по статистике — самый распространенный вид травм и одна из основных причин инвалидизации в России. В группе риска — молодая трудоспособная часть населения в возрасте 21–45 лет, преимущественно мужчины. Мы расскажем о видах черепно-мозговых травм, способах лечения, а также о том, можно ли избежать фатальных последствий тяжелых повреждений головы.

Виды черепно-мозговых травм

Говоря о диагностике и лечении ЧМТ, нельзя не рассмотреть разновидности этих травм: от типа во многом зависят и методы терапии, и скорость восстановления здоровья пациента.

Существует несколько основных классификаций черепно-мозговых травм:

Степень тяжести определяют по шкале комы Глазго — оценивают открывание глаз, речь и движения пациента. В результате ЧМТ присваивают одну из трех степеней:

  • легкая (13–15 баллов);
  • средняя (9–12 баллов);
  • тяжелая (3–9 баллов).

Характер травмы определяют по признаку связи внутричерепного пространства с окружающей средой. Возможны два варианта:

  • закрытая ЧМТ — внутричерепное пространство остается закрытым от окружающей среды, хотя при этом кожа и кости черепа могут быть повреждены;
  • открытая черепно-мозговая травма. Внутричерепное пространство сообщается с окружающей средой, что повышает риск инфекций и осложнений. Часто приводит к тяжелым последствиям и даже смерти, наиболее сложная в лечении.

По клиническим формам чаще всего выделяют следующие типы ЧМТ:

  • Сотрясение головного мозга.
  • Ушиб мозга легкой степени.
  • Ушиб мозга средней степени.
  • Ушиб мозга тяжелой степени.
  • Диффузное аксональное повреждение мозга.
  • Сдавление мозга.
  • Сдавление головы.

Последствия черепно-мозговых травм

Перенесенная ЧМТ — одна из самых опасных травм не только из-за возникающего риска для жизни пациента. Угрозу несут последствия и возможные осложнения ЧМТ. Они могут возникнуть как сразу же после получения повреждений, так и через какое-то время.

  • Когнитивные функции могут пострадать даже при легкой степени травмы. В этом случае пациент испытывает спутанность сознания, снижение умственных способностей. При повреждениях средней и тяжелой степени возможна амнезия, ухудшение зрения, слуха, быстрая утомляемость.
  • Речевые навыки и навыки глотания ухудшаются при повреждениях средней и тяжелой степени. Последствием тяжелой ЧМТ может стать нечленораздельность речи и даже утрата речевой функции.
  • Моторика и функции опорно-двигательного аппарата. При черепно-мозговой травме средней степени возможны судороги конечностей и паралич шейных мышц. При тяжелых травмах может произойти частичный паралич, потеря чувствительности тела, парез конечностей, нарушение координации движений.
  • Болевой синдром может сопровождать даже легкие повреждения головного мозга, однако хронические боли чаще вызваны тяжелыми и средней тяжести травмами.
  • Психологическое состояние больше всего страдает в случае тяжелых ЧМТ. И речь не только о возможных нарушениях, вызванных повреждениями мозга: пациенты тяжело переживают ухудшение функций организма, частичную или полную утрату трудоспособности. В результате возникает апатия, раздражительность, депрессии.

Прогноз восстановления

Успех реабилитации зависит от целого комплекса факторов: характера и степени повреждений, качества и скорости оказания помощи. Врачи отмечают прямую связь степени восстановления и возраста пострадавшего: в молодом возрасте шанс на полную реабилитацию значительно выше.

Общая статистика не учитывает сопутствующих факторов, а лишь степень повреждений головного мозга:

  • легкая — благоприятный прогноз, почти во всех случаях у пациента полностью восстанавливаются все функции организма. Однако периодическое получение легких ЧМТ (например, у боксеров) со временем может привести к деменции или энцефалопатии;
  • средняя — как правило, все возникшие в результате ЧМТ нарушения исчезают в течение 6–12 месяцев с момента травмы, случаи инвалидизации пациентов редки;
  • тяжелая степень. При этой форме погибают более 60% пациентов, 90% выживших утрачивают трудоспособность частично или полностью. Почти во всех случаях у пострадавших в дальнейшем наблюдаются психические и неврологические расстройства.

Некоторые авторитетные специалисты выделяют первичные и вторичные повреждения мозга. Первые — возникшие непосредственно в момент и в результате удара. Вторичные — те, которые появились позже из-за неправильно оказанной помощи, транспортировки, а также индивидуальной реакции организма больного на повреждения. Следует помнить, что даже при легкой степени травмы полного восстановления всех функций может не произойти из-за вторичных повреждений, вызванных, например, низким качеством лечения. Поэтому так важно назначение правильной терапии и следование курсу лечения.

Этапы лечения ЧМТ

Первичная терапия должна начаться сразу после получения травмы: правильно выполненные манипуляции повысят шанс на выживание пациента и дальнейшее выздоровление.

Читайте также:  Тотема цена в Оренбурге от руб, купить Тотема в Оренбурге в интернет-аптеке, заказать

Если имеется любой из нижеперечисленных признаков, необходимо вызвать неотложную помощь:

  • сильная боль;
  • потеря сознания;
  • кровотечения из раны на голове, из ушей и носа;
  • нарушения речи;
  • слабый или сбивчивый пульс;
  • остановка дыхания;
  • судороги.

В ожидании приезда врачей следует уложить пострадавшего на спину, а в случае потери сознания — на бок. Обязательно проверить наличие пульса и частоту сердцебиения. При наличии раны наложить на нее стерильную повязку.

Прибывшие медработники, как правило, забирают пострадавшего в стационар. Лечение в клинике начинается с диагностики — определения характера и тяжести травмы и сопутствующих повреждений. При легких ЧМТ обычно достаточно снять болевые ощущения и обеспечить пациенту продолжительный отдых. В других случаях первым делом проводят восстановление дыхательных функций (при их нарушении). Возможно подключение пациента к аппарату искусственной вентиляции легких. В зависимости от характера раны различают методы обработки: иногда достаточно наложения повязки, в более сложных случаях — швов. При тяжелых повреждениях может понадобиться хирургическое вмешательство (удаление посторонних предметов, осколков, трепанация черепа и т.п.).

Дальнейшая терапия — медикаментозная, направленная на восстановление и поддержание основных показателей, возвращение или стабилизацию сознания больного. После купирования острой фазы переходят к дальнейшей реабилитации пациента. Продолжительность и успешность восстановления будет зависеть не только от тяжести повреждений, но и от эффективности выбранных методик.

Направления реабилитации после тяжелых черепно-мозговых травм

Еще недавно в нашей стране лечение пострадавшего заканчивалось в тот момент, когда его жизни и здоровью переставала угрожать опасность. Пациент возвращался домой, к родным, которые не знали о том, что ему требуется реабилитация. Результатом был огромный процент инвалидизации в результате тяжелых черепно-мозговых травм.

За последние пять–семь лет ситуация изменилась: появились отделения и медицинские центры, специализирующиеся на реабилитологии. Стало понятно, что восстановление пациента, особенно после черепно-мозговой травмы тяжелой степени, — задача для целой группы специалистов.

  • Над восстановлением навыков самообслуживания (от перемещения по квартире до езды на автомобиле в качестве пассажира или даже водителя) работает эрготерапевт.
  • Тренировка речи с логопедом позволяет устранить проблемы дикции, нечленораздельность речи.
  • Восстановление работы двигательного аппарата — задача для кинезитерапевта. Он помогает справиться с проблемами походки, нарушением координации движений.
  • Коррекция болевого синдрома, например, точечных головных болей, — задача физиотерапевта.
  • Для психологической адаптации к новой ситуации с больным и его родственниками должен постоянно работать психолог.
  • При необходимости, коррекцию поведения проводит врач-психиатр.
  • Разумеется, не обойтись без наблюдения у травматолога, невролога.
  • Руководит процессом восстановления реабилитолог — именно он определяет и корректирует программу лечения, координирует остальных специалистов.

В процессе реабилитации можно выделить три основных направления, которые должен включать курс:

Функциональный тренинг

В эту группу входят занятия, направленные на обучение двигательным действиям и основным навыкам самообслуживания. Очень хорошо себя зарекомендовала лечебная физкультура по методикам Бобат и PNF, занятия на подвесной системе Экзарта, а также применение специальных тренажеров с биологически обратной связью. Справиться с быстрой утомляемостью позволяют занятия в бассейне, дыхательная гимнастика. Мелкую моторику развивают занятия у эрготерапевта.

Восстановление отдельных нарушенных функций

Поскольку при тяжелой ЧМТ часто страдают некоторые функции организма (речь, функции глотания и т.п.), задача специалистов — вернуть их в норму. Например, для восстановления речи эффективен массаж ротовой полости, рефлекторный массаж лица, а также методика Кастильо Моралеса — комплекс специальных рефлекторных физических упражнений.

Коррекция психологического состояния пациента

Качественное восстановление после любой серьезной травмы обязательно должно включать в себя психологическую помощь. Например, нейропсихологическая коррекция и когнитивно-поведенческий тренинг помогают справиться с апатией и раздражительностью, свойственными пациентам в посттравматический период.

Реабилитация после тяжелых черепно-мозговых травм позволяет если не полностью вернуть трудоспособность, то, по крайней мере, восстановить основные функции организма и навыки самообслуживания. Немаловажной частью реабилитации является психологическая работа с пациентом: человек должен осознать, что в новом состоянии он тоже может быть счастлив.

Где пройти реабилитацию после черепно-мозговой травмы?

Рассказывает представитель центра реабилитации «Три сестры»:

«Вопросы восстановления после черепно-мозговых травм требуют активного решения, и все направления работы крайне важны. Например, пациент, с которым не был пройден курс психологической адаптации и не проведена социально-реабилитационная работа, может чувствовать себя беспомощным по возвращении домой, и его состояние в связи с этим может ухудшиться. Как бы внимательно ни относились к нему его близкие, учить его заново простейшим для здорового человека вещам — сложно и долго по времени. Международные стандарты нейрореабилитации, по которым работают наши специалисты, рекомендуют заниматься с пациентами до 6 часов в день в условиях стационара. Мы принимаем пациентов на раннем этапе, сразу после больницы, наличие трахео- и гастростом не является противопоказанием к интенсивной реабилитации. Благодаря многоэтапному лечению и профилактике осложнений динамика восстановления после черепно-мозговой травмы в нашем центре демонстрирует высокие показатели. Чтобы облегчить финансовую нагрузку на семью пациента, мы рассчитываем стоимость курса реабилитации по системе «все включено». Оплату можно вносить в удобной вам форме, но она останется неизменной и позволит вам четко планировать бюджет. Бесплатную консультацию врача можно получить по телефону или онлайн. При необходимости вы можете напрямую связаться с нашим главврачом. Для нас важно создать в центре доверительную атмосферу, способствующую скорейшему восстановлению наших пациентов и возвращению их к привычной жизни».

P.S. В Центре «Три сестры» принимают пациентов из Москвы и регионов и помогают решить вопросы их транспортировки.

Читайте также:  Косметология в Краснодаре ESTHETIC CLINIC центр эстетической косметологии лица – цены и отзывы

* Лицензия Министерства здравоохранения Московской области № ЛО-50-01-011140, выдана ООО «РЦ «Три сестры» 02 августа 2019 года.

Закрытая черепно-мозговая травма

Лечение

В сети клиник «РЖД-Медицина» перед началом лечения закрытых черепно-мозговых травм проводится диагностика пациента на характер и степень повреждения. После обследования специалисты выбираются тактику лечения. Медикаментозные методы помогают нормализовать внутричерепное давление. Благодаря этому снижается риск отека мозга, а также улучшается кровообращение. Оперативное вмешательство необходимо для удаления тромбов и восстановления костей и оболочек черепа.

Причины возникновения

Самыми частыми причинами появления черепно-мозговых травм являются физические воздействия. Это аварии, преимущественно ДТП, падения с высоты, в том числе, и высоты роста (особенно характерно для пожилых людей в зимний период). Довольно часто причиной закрытой черепно-мозговой травмы становится изнасилование, суицид или тяжелые родовые процессы. Нередко причиной повреждения мозга становятся производственные и спортивные травмы, а также повреждения бытового типа. Для молодого поколения более характерна травматизация в летний период.

Помимо деления черепно-мозговых травм на закрытые и отрытые, они бывают трех степеней тяжести (от легкой до тяжелой). Однако повреждения также делятся по клиническим формам. Среди них сотрясение, сдавление и ушиб мозга. Также нередко врачи диагностируют диффузное аксональное повреждение. Кроме того, травмы этого типа делятся на изолированные, сочетанные и комбинированные. При проявлениях симптомов повреждения следует обратиться за помощью к специалистам. Своевременное диагностирование позволит спасти пациента от необратимых последствий.

Возможные осложнения

Осложнения от закрытой черепно-мозговой травмы могут проявиться даже непосредственно после получения повреждения. У пациентов может наблюдаться нарушение когнитивных функций. Это спутанное сознание, понижение умственных способностей, а при тяжелых травмах возможно развитие амнезии, проблемы со слухом и зрением. Кроме того, тяжелые состояния могут привести к:

  • потере речевой функции,
  • ослаблению навыков глотания,
  • частичному параличу,
  • нарушению координации,
  • хроническим болям,
  • психологическим проблемам.

Психологические сложности нередко становятся результатом потери трудоспособности.

Черепно-мозговая травма (ЧМТ)

Компания ГЕРОФАРМ уделяет большое внимание контролю безопасности лекарственных средств. В настоящее время в компании существует система фармаконадзора, функционирующая в соответствии с международными требованиями и требованиями регуляторных органов РФ. Сотрудниками компании проводится сбор информации о выявленных нежелательных реакциях при приеме препаратов, держателем регистрационных удостоверений которых является «ГЕРОФАРМ»

  • Описание заболевания
  • Полезные советы

Что такое «Черепно-мозговая травма»?

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) – это повреждение костей черепа и/или мягких тканей (оболочки мозга, непосредственно сам мозг, нервы, сосуды).

Почему возникает?

Причина возникновения кроется в самом названии – это механическое повреждение, причем по типу травмирующего воздействия различают следующие повреждения: изолированные, сочетанные (повреждающее воздействие распространяется и на другие органы и системы) и комбинированные (воздействие механической энергии совместно с термической, химической и т.д.) ЧМТ.

Какие существуют виды?

По характеру ЧМТ делятся на:

  • Закрытые — повреждения не нарушают целостность кожных покровов, также могут быть повреждения с ранами мягких тканей головы без повреждения апоневроза, переломы костей свода черепа без повреждения прилежащих мягких тканей или перелом основания черепа с развившейся ликвореей (истечение спинномозговой жидкости) и кровотечением (из уха или носа))
  • Открытые — без повреждения твердой мозговой оболочки или с повреждением твердой мозговой оболочки (в этом случае ЧМТ будет считаться проникающей)

Выделяют следующие клинические формы ЧМТ: сотрясение мозга, ушиб мозга (легкой, средней, тяжелой степени тяжести), диффузное аксональное повреждение и внутричерепные кровоизлияния.
В течении ЧМТ выделяют 3 основных периода, временная протяженность которых меняется в зависимости от клинической формы: острый (от 2 до 10 недель) , промежуточный (от 2 до 6 месяцев) и отдаленный при клиническом выздоровлении (до 2 лет).

Как проявляется?

При сотрясении головного мозга целостность мозговой ткани не нарушается, но на некоторое время теряется взаимосвязь между отделами мозга. Обычно это проявляется потерей сознания разной степени глубины и продолжительности. После возврата сознания могут быть рвота, головная боль, тошнота, головокружение, слабость. Возможна амнезия (потеря памяти), которая восстанавливается через короткий промежуток времени. Возможны повышенная потливость, общая слабость, нарушение сна. Обычно через 1-2 недели все симптомы исчезают.

Ушиб головного мозга (контузия) бывает легкой, средней и тяжелой степени. Для клинической картины ушиба мозга характерна длительная (от нескольких часов до нескольких недель) потеря сознания, потеря памяти, неврологические симптомы. При легких формах после восстановления сознания возникают жалобы на головную боль, головокружение, тошноту. Возможна рвота, иногда повторная. Жизненно важные функции, как правило, сохраняются. Наблюдается умеренная тахикардия (учащение сердечного ритма) или брадикардия (урежение сердечного ритма) , иногда повышение артериального давления. Температура тела и дыхание без существенных отклонений. Обычно неврологические симптомы исчезают через 2-3 недели. При тяжелых повреждениях наряду в усугублением вышеперечисленных симптомов отмечается более выраженная неврологическая симптоматика, которая оставляет стойкие последствия: эпилептические припадки, параличи, расстройства речи, чувствительные нарушения. В крайне тяжелых случаях может развиться кома.

Сдавление головного мозга возникает из-за отека мозга, внутричерепного кровоизлияния, вдавления кости при переломе черепа. Опасность для жизни пациента представляют стремительно нарастающие неврологические симптомы. В зависимости от степени тяжести состояния пациента развиваются угрожающие жизни нарушения сознания, сердечной деятельности и дыхания. Для диффузного аксонального повреждения головного мозга характерно длительное коматозное состояние – 2-3 недели, нарушение ритма и частоты дыхания и др. Характерной особенностью течения этой клинической формы является переход в стойкое вегетативное состояние, которое подразумевает отсутствие осознания пациентом себя и окружающих, отсутствие осознанных повторяющихся ответов на внешние раздражители.

Читайте также:  Пигментный ретинит диагностика и лечение в Москве, цена

Как лечат?

Лечение пациентов с черепно-мозговой травмой является во многом симптоматическим и направлено на восстановление и поддержание нормальных условий существования мозга и профилактику возникновения вторичных осложнений, например развитие судорожных синдромов.У пациентов с ЧМТ особое внимание необходимо уделять поддержанию нормального уровня артериального давления и исключению даже коротких периодов гипотензии (снижения артериального давления). Для взрослых рекомендуется поддерживать среднее артериальное давление выше 90 мм рт.ст.

При сотрясениях, ушибах, сдавлении мозга первая помощь заключается в соблюдении строгого постельного режима, контроле над дыханием, придание пострадавшему бокового положения для предотвращения затекания рвотных масс. При транспортировке пациенту придается правильное положение – лежа на спине с зафиксированным шейным отделом позвоночника.

В стационаре решение о дальнейшей тактике лечения принимается после установления типа повреждения. При сотрясении головного мозга не применяют чрезмерного медикаментозного лечения. Главная задача – нормализовать функцию головного мозга, уменьшить головную боль, нормализовать сон. Для этого используют различные обезболивающие препараты, седативные средства. Также применяются пептидные препараты, запускающие внутренние механизмы компенсации патологических процессов. Через 5-7 дней после ЧМТ возможно проведение курсовой сосудистой и продолжение нейрометаболической терапии для более быстрого и полного выздоровления, а также для предупреждения различных последствий травмы.

При ушибе головного мозга обязателен постельный режим, длительность которого зависит от тяжести состояния пациента. При тяжелой ЧМТ проводится интенсивная терапия, направленная на снижение внутричерепного давления, поддержание различных пареметров внутренней среды организма, борьба с осложнениями со стороны внутренних органов. В случае появления эпилептических приступов, которые могут наблюдаться у таких пациентов, назначают противосудорожные препараты. В некоторых случаях может понадобиться хирургическое вмешательство.

Кафедра неврологии ФДПО

Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова

После окончания курса лечения пациент обязательно должен оставаться под наблюдением лечащего врача, и в последующем могут потребоваться повторные курсы нейрометаболической и сосудистой терапии от 2 до 4 раз год.

В течение минимум 3 месяцев после эпизода ЧМТ пациентам строго запрещается прием алкоголя, а также тяжелые физические нагрузки.

Помимо традиционных методов лечения полезным будет также пройти несколько курсов рефлексотерапии (иглорефлексотерапии), массажа, физиотерапия (лечебная физкультура, водные процедуры и др.), которые наряду с лекарственной терапией могут оказать выраженный эффект и способствовать более быстрому восстановлению.

В целом все практические рекомендации будут зависеть от последствий ЧМТ. Так, очень часто наряду с ЧМТ у больных возникает травма мягких тканей шейного отдела позвоночника (цервикальная травма) вследствие избыточного и резкого движения шеи при ударе черепа. При цервикальной травме могут быть перерастяжение мышц, связок и суставов позвоночника, мелкие кровоизляния и отек в мышцах. Эти признаки могут появиться сразу после травмы или в течение нескольких дней, появляется боль и оганичение движений в шейном отделе позвоночника, головная боль, головокружение, шум в ушах, шаткость при ходьбе. Выявить причину таких симптомов поможет специалист и после некоторого диагностического поиска (в частности после проведения рентгенографии шейного отдела позвоночника с функциональными пробами) врач может назначить консультацию мануального терапевта, а также рекомендовать ношение шейного воротника в течение некоторого времени, назначение нестероидных противовоспалительных препаратов, лекарств, расслабляющих спазмированные мышцы.

В отдаленном периоде ЧМТ у пациентов отмечаются психо-эмоциональные расстройства. Часто определяется выраженный астенический синдром (снижение работоспособности, быстрая утомляемость, общая слабость, перепады настроения, плаксивость), расстройства настроения (тревоги, страхи, депрессии), также может отмечаться синдром вегетативной дисфункции. В таких случаях полезным будет курсовой прием противоастенических препаратов, направленных на коррекцию этих состояний, а при тревогах и страхах – седативные средства, хорошо помогают различные методики расслабления, самоконтроля, которым может обучить психотерапевт. Полезным будет проводить достаточно времени на свежем воздухе, правильно организовать свое место труда, делать перерывы на отдых каждые 1-1,5 часа. Необходим полноценный сон (не менее 8-9 часов), место отдыха должно быть удобным, помещение следует часто проветривать и проводить регулярную влажную уборку. Хороший эффект в таких ситуациях оказывают регулярные физические упражнения, курсы массажа.

При посттравматической эпилепсии необходимо наблюдаться у эпилептолога, возможно в таких случаях потребуется постоянный проем противоэпилептических препаратов.

Посттравматическая энцефалопатия также является достаточно частым отдаленным последствием ЧМТ. В целом, рекомендации в таких случаях схожи с таковыми при «Хронической ишемии мозга» и «Энцефалопатии». Эффективным будет курсовой прием нейрометаболических и сосудистых препаратов минимум 2-4 раза в год. Пища должна быть обогащена витаминами и микроэлементами, быть разнообразной, содержать достаточное количества белка, полиненасыщенных жиров и много сложный углеводов.

При нарушениях памяти и внимания полезны будет заучивание стихов, фрагментов текста, решение кроссвордов и различных логических задач. Удобным будет вести ежедневник, куда можно будет записывать важные дела и события.

При тяжелых последствия ЧМТ, таких как параличи, выраженное головокружение, падения и др., необходимо правильно организовать быт: мебель должна быть расставлена по периметру комнаты, чтобы ничто не мешало свободно передвигаться, а также не угрожало при падениях; напольные покрытия должны быть закреплены. При необходимости стоит передвигаться с опорой, обувь должна быть удобной.

Кафедра неврологии ФДПО

Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова

Ссылка на основную публикацию
Через сколько проходит молочница после приема флуконазола у женщин
Флуконазол при молочнице: как принимать, отзывы врачей и пациентов Врачи-клиницисты, говоря об эффективных антимикотиках, в первую очередь упоминают группу азолов....
Чем снять раздражение на коже лица причины воспаления и методы лечения, как быстро убрать симптомы
Что такое аллергический дерматит? Главная > Причины Этот тип дерматита основан на развитии кожных реакций с участием иммунной системы. То...
Чемеричная вода от вшей и гнид, инструкция по применению
Чемеричная вода от вшей и гнид – способ применения Светлана Тарасова Парикмахер-стилист со стажем более 8-и лет, эксперт в области...
Через сколько проявляется отравление и как его вовремя заметить
Через какое время проявляется отравление Отравление – это общее понятие, обозначающее функциональные нарушения важных органов, что является ответом на поступление...
Adblock detector